- Tobillo y pie -
(C100189)

Fractura-luxación del anciano con dermatolipoesclerosis severa: ¿cómo actuar?

Samuel Santana Ramírez
J. R. Prieto Martínez, R. M. Egea Gámez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón (Madrid)

Supervisión

D. López González

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 81 años que acudió al Servicio de Urgencias tras una caída casual por dolor intenso, deformidad e impotencia funcional del tobillo derecho. Como antecedentes personales de interés presenta obesidad mórbida, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e insuficiencia vascular de ambos miembros inferiores.
Situación funcional previa: la paciente es independiente y camina con bastón.

Examen Físico

El tobillo derecho presentaba notoria deformidad, impotencia funcional, crepitación y dolor en ambos maléolos, pie plano y sin pulsos distales palpables aunque con signos indirectos de permeabilidad vascular distal. Además, eran destacables los considerables signos de insuficiencia venosa periférica con evidente sufrimiento cutáneo agudo sobre crónico, linfedema, úlceras cutáneas, telangiectasias, hiperpigmentación, induración de tejidos y eccema, es decir, un grado IV de estasis venoso.

Pruebas Complementarias

Radiografía simple de tobillo derecho: fractura-luxación trimaleolar, pie plano grado IV de Myerson (fig. 1).

Diagnóstico

Paciente anciana con pluripatología de base, con insuficiencia vascular grave grado IV en ambos miembros inferiores y fractura-luxación compleja de tobillo derecho con pie plano adquirido del adulto.

Tratamiento

El tratamiento se inició en el Servicio de Urgencias mediante la reducción y colocación de una férula posterior de escayola.

El tratamiento quirúrgico se realizó a las ocho horas tras la caída. Se realizó mediante control de radioscopia una síntesis percutánea con agujas de Kirschner con una aguja en el peroné y dos en el maléolo medial de la tibia. Previamente para estabilizar la reducción y reforzar la osteosíntesis se realizó además una artrodesis temporal mediante un clavo de Steinmann percutáneo de las articulaciones subastragalina y tibioastragalina (fig. 2A). Durante su ingreso hospitalario de 48 horas recibió tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro, que se continuó al alta de forma oral hasta la retirada completa del material de osteosíntesis.Tras controles radiológicos, a las cuatro semanas se retiró el clavo de Steinmann para comenzar la movilización en descarga, y a las seis semanas las agujas de Kirschner, tras lo cual se autorizó la carga parcial y se inició un programa de rehabilitación.

Evolución

La evolución de la fractura y sobre todo de la piel fue satisfactoria. Actualmente la paciente no presenta dolor local; además logró un balance articular similar al previo y camina, como previamente, con un bastón (fig. 2B).

Discusión

Las fracturas en pacientes ancianos no son una patología novedosa, pero sí hay que destacar el incremento de su número y su complejidad en concordancia con el aumento de la esperanza de vida actual. Es por ello que en ocasiones no sólo nos enfrentaremos a una lesión ósea aislada, sino a un paciente complejo que puede acarrearnos más de un quebradero de cabeza1. La pluripatología, la polimedicación, la osteoporosis y la insuficiencia venosa, asociada a las alteraciones cutáneas, son patologías muy frecuentes en el anciano que nos condicionarán las actitudes terapéuticas, pero no por ello descartar la alternativa quirúrgica2.

Este caso se nos presenta como una mujer anciana con una fractura-luxación de tobillo derecho con alto riesgo de complicación de partes blandas, un tobillo-pie artrósico, plano, no doloroso, con buena movilidad previa. La técnica poco invasiva en fracturas de tobillos artrósicos se ha empleado como alternativa con buenos resultados en este tipo de pacientes3,4.

La síntesis mínimamente invasiva nos parece la ideal en este tipo de pacientes en los que una reducción abierta simple podría conducirnos al fracaso absoluto condicionado por el estado cutáneo. Además, ha de considerarse una rápida intervención o, en su defecto, realizar la cirugía con el estado cutáneo más óptimo posible. A pesar de ello, y en caso de fracaso de la osteosíntesis, esta técnica no nos cierra las puertas a una posible artrodesis de tobillo5.

Bibliografía

1. Vioreanu M, Brophy S, Dudeney S, Hurson B, Kelly E, O’Rourke K, et al. Displaced ankle fractures in the geriatric population: Operative or non-operative treatment. J Foot Ankle Surg. 2007; 13: 10-4.

2. Eric J, Strauss EJ, Egol KA. The management of ankle fractures in the elderly. Injury. 2007; 38 (Suppl. 3): S2-9.

3. Tambe AD, Swami K, Murali SR, Browne AO. A new technique for fixing unstable Weber B fractures of the ankle: evaluation of outcome, in the elderly and those with poor skin envelope. Foot Ankle Surg. 2004; 10: 169-76.

4. Ramasamy PR, Sherry P. The role of a fibular nail in the management of Weber type B ankle fractures in elderly patients with osteoporotic bone - a preliminary report. Injury. 2001; 6: 477-85.

5. Houshian S, Bajaj SK, Mohammed AM. Salvage of osteoporotic ankle fractures after failed primary fixation with an ankle arthrodesis nail: A report on four cases. Injury. 2006; 37: 791-4.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100189i_Preop tobillo 2010.jpg Fig. 1. Radiografías anteroposterior y lateral de tobillo derecho en las que se observa una fractura-luxación de tobillo derecho con conminución ósea en paciente con marcada osteoporosis y pie plano adquirido del adulto.
C100189i_Postop tobillo 2010.jpg Fig. 2. Radiografías anteroposterior y lateral de tobillo derecho. A) Postoperatorio inmediato en la que se aprecian las agujas intramedulares en ambos maléolos y clavo estabilizador tibio-astrágalo-calcáneo. B) Cinco meses de evolución tras la cirugía.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8