- Miscelánea -
(C100187)

Uso de fijador híbrido de Taylor como tratamiento primario de fractura de tibia proximal con gran afectación de partes blandas

Lorena García Lamas
Bravo Gimenez, Rodríguez Vega, Jorge Mora

TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. Madrid (MADRID)

Supervisión

Caba Doussoux

Médico Adjunto de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 30 años sin antecedentes personales de interés que tras ser atropellado presenta lesiones en ambos miembros inferiores.

Examen Físico

Durante la exploración inicial, el paciente se encuentra consciente y orientado: hemodinámicamente estable. No presenta traumatismo craneoencefálico. Muestra heridas en ambas piernas de más de 10 cm de longitud con exposición ósea. En la pierna derecha no se palpan pulsos distales y existe anestesia plantar.

Pruebas Complementarias

Las radiografías de tórax y pelvis son normales. En la radiografía de miembros inferiores (fig. 1) se objetivan fracturas de ambas tibias proximales. Se realiza posteriormente una arteriografía que objetiva ausencia de flujo a nivel de la primera porción de la arteria poplítea derecha.
 

Diagnóstico

Politraumatizado secundario a atropello con las siguientes lesiones:
- Fractura de tibia proximal derecha AO 41-C3 (Schatzker VI) abierta grado IIIC de Gustilo.
- Fractura de tibia proximal izquierda AO 41-C3 (Schatzker VI) abierta grado IIIB de Gustilo.
- Lesión de arteria poplítea derecha.

Tratamiento

Se realiza un tratamiento antibiótico con cefazolina + gentamicina según el protocolo. En el manejo inicial, el paciente es llevado al quirófano donde se le realiza un lavado abundante con SSF, desbridamiento de heridas y aproximación de bordes con cinta elástica. Después, se realiza una fijación externa de MMII con fijador monolateral, puenteando ambas rodillas, así como un bypass desde la arteria femoral superficial al tronco tibioperoneo común. El paciente recupera los pulsos distales pero no la sensibilidad.
Se realizan nuevos lavados y desbridamiento de heridas en quirófano cada 2 días. A partir del séptimo día, la herida en la pierna derecha presenta signos de infección. El paciente no recupera la sensibilidad distal en el miembro inferior derecho. Se toman cultivos de la herida que resultan positivos para Pseudomona, Enterobacter y Enterococo. Al décimo día, la situación general del paciente empeora a pesar de tratamiento antibiótico: presenta fiebre, rabdomiolisis y coagulopatía, por lo que finalmente se decide la amputación supracondílea derecha a los 14 días del traumatismo. La situación del paciente mejora y se decide colocar el fijador circular híbrido (fig. 2A) en el miembro inferior izquierdo a los 22 días del traumatismo. El estado de las partes blandas de la pierna derecha evoluciona favorablemente, por lo que a los 28 días del traumatismo se coloca un sistema de aspiración por presión negativa para el tratamiento de la herida. Este sistema se retira a las 2 semanas de su colocación y se cubre el defecto con un injerto laminar.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente. Se realizan ajustes en fijador hibrido de Taylor según programa informático hasta obterner una alineación correcta de los fragmentos.
A los 4 meses del traumatismo se realiza cambio de pines de fijador externo por aflojamiento de los mismos.
A los 7 meses del traumatismo se objetiva pseudoartrosis del foco de fractura, por lo que se decide realizar desbridamiento quirúrgico del mismo y aporte de autoinjerto obtenido de fémur ipsilateral por medio de un sistema de fresado aspiración.
A los 8 meses de la intervención se aprecia supuración purulenta en el trayecto de un pin del fijador, por lo que se decide cambiar el mismo. El cultivo es positivo para S. Aureus meticilin sensible. Se instaura tratamiento antibiótico.
A los 13 meses del traumatismo inicial se procede a la retirada de fijador externo híbrido al observarse consolidación de la fractura (fig. 2B).
El rango de movilidad rodilla es -5-120º. La flexión plantar del tobillo es completa y flexión dorsal es de 30º.
 

Discusión

Este es un caso complicado en el que es importante destacar la decisión de amputación en la fase aguda vs. el intento de salvamento de la extremidad. Los criterios de indicación de la amputación aguda son motivo de controversia en el momento actual. Especialmente desde la publicación de los resultatos del estudio “The lower Extremity Assessment Project” (LEAP)1, que mostró que los sistemas de puntuación utilizados no eran buenos predictores de la posibilidad de salvamento del miembro ni de los resulados funcionales que podían obtener los pacientes. Aunque dentro de los criterios clásicos de amputación se incluía la sección del nervio tibial anterior, actualmente es una indicación relativa2. La indicación absoluta para decidir amputación en el momento actual se basa principalmente en el estado de las partes blandas, la situación general del paciente y la isquemia mayor a 6 horas3.
En este caso dado, por el éxito del bypass y el estado inicial de partes blandas se decidió intentar salvar el miembro a pesar de la anestesia plantar, aunque finalmente, dada la evolución del estado general del paciente y de la herida fue necesaria la amputación.
El uso del fijador externo circular puede ser útil en el tratamiento de fracturas de tibia proximal por alta energía con gran compromiso de partes blandas, que puede dificultar la osteosíntesis convencional con placas. Es un tipo de tratamiento técnicamente exigente que requiere de entrenamiento previo por parte del cirujano, tanto para la colocación del fijador como para la toma de puntos de referencia y posteriores correcciones4.
Es un tratamiento largo, que requiere un compromiso, tanto por parte del cirujano como por parte del paciente. No está exento de complicaciones: en este caso, aflojamiento de los pines, pseudoartrosis e infección de los mismos. Pero a pesar de las complicaciones se ha obtenido un resultado satisfactorio dada la naturaleza de las lesiones que presentaba el paciente.
Conseguir un autoinjerto de fémur mediante el sistema de fresado aspiración permite la obtención de una abundante cantidad de injerto rico en células madre, células osteogénicas y factores de crecimiento. Es comparable al injerto de cresta iliaca pero con escaso o nulo dolor en la zona donante5. Los estudios publicados actualmente sobre el uso de este procedimiento son esperanzadores aunque escasos, por lo que las indicaciones para el uso del mismo no están aún totalmente establecidas.
 

Bibliografía

1. MacKenzie EJ, Bosse MJ. Factors influencing outcome following limb-threatening lower limb trauma: lessons learned from the Lower Extremity Assessment Project (LEAP). J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14(10 Spec No.): S205-10.

2. Bosse MJ, McCarthy ML, Jones AL, Webb LX, Sims SH, Sanders RW. The insensate foot following severe lower extremity trauma: An indication of amputation?. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 2601-08.

3.Tintle SM, Keeling JJ, Shawen SB, Forsberg JA, Petter BD. Current Conceps Review: Traumatics and trauma-related amputations. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92: 2852-68.

4. Sala F, Capitani D, Castelli F, La maida GA, Lowisetti G, Singh S. Alternative fixation method for open femoral fractures from a damage control orthopaedics perspective. Injury. 2010; 41(2): 161-8.

5. Myeroff C, Archdeacon M. Current Conceps Review: Autogenous bone graft: donor sites and techniques. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 2227-36.

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C100187i_Imagen1.png Radiología inicial
C100187i_Imagen3.png Fig 2A: Radiografía de tibia izquierda con fijador híbrido tipo Taylor. Fig 2B: Radiografía lateral de tibia al final del tratamiento.

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