- Tobillo y pie -
(C100187)

Epifisiolisis triplana del extremo distal de la tibia derecha, reducción artroscópica

Alfonso Espinosa Ruiz
I. Ortiz Pérez, M. C. Prado Cabillas, A. S. Martínez Rodríguez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General. Ciudad Real (Ciudad Real)

Supervisión

F. M. García-Navas García

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 13 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias del hospital con dolor e impotencia funcional del tobillo derecho tras sufrir un mecanismo de inversión forzada del mismo mientras jugaba al fútbol y que le impide continuar con la marcha.

Examen Físico

A la exploración física, destaca la presencia de dolor y tumefacción en la región anterior y medial del tobillo derecho, con movilidad limitada y hematoma medial. No se objetivan alteraciones vasculonerviosas a nivel distal.

Pruebas Complementarias

- Radiología simple: se realiza un estudio radiográfico del tobillo derecho mediante proyección anteroposterior y lateral, observándose epifisiolisis triplana en tres fragmentos del extremo distal de la tibia derecha, sin afectación del peroné.

Diagnóstico

Se clasificó la fractura como epifisiolisis triplana pura del extremo distal de la tibia derecha definida por Marmor, que se corresponde con la tipo III de Salter y Harris en la proyección anteroposterior, y al tipo II de Salter y Harris en la proyección lateral (figs. 1A y 1B).

Tratamiento

En la valoración inicial, se decidió realizar tratamiento conservador mediante inmovilización con bota de yeso.
Durante la primera revisión en la Consulta de Traumatología, se observó desplazamiento secundario de la fractura, optándose en este momento por tratamiento quirúrgico.
Se llevó a cabo una artroscopia diagnóstico-terapéutica por portales anteromedial y anterolateral clásicos a nivel del tobillo derecho. Se distinguió una fractura articular en el margen lateral de la carilla articular tibial que transcurría desde el margen anterior al posterior, con una diastasis mínima y un pequeño escalón anterior (fig. 2A). Se procedió a la reducción de los fragmentos mediante una pinza de reducción y se colocaron dos tornillos de esponjosa con arandela de forma percutánea, uno a nivel epifisario por debajo de la fisis desde medial a lateral y otro anteroposterior por encima de la misma, comprobándose la reducción de la fractura mediante la visualización artroscópica. Finalmente, se inmovilizó la pierna derecha con una ortesis manteniendo la articulación del tobillo a 90º.

Evolución

Después de tres semanas de inmovilización, el paciente comenzó la rehabilitación activa y pasiva del tobillo derecho. Se ordenó evitar la carga durante ocho semanas y la fractura consolidó sin secuelas tras la cirugía (fig. 2B), manteniéndose el paciente asintomático y logrando la recuperación funcional de la articulación.

Discusión

La epifisiolisis triplana de la extremidad distal de la tibia es una entidad relativamente rara que abarca entre el 6% y el 10% de las lesiones epifisarias.
Para su tratamiento, la reducción cerrada a través de la rotación interna del tobillo seguida de una adecuada inmovilización sería la primera opción a considerar. Si esta medida falla, estaría indicada la intervención quirúrgica. El objetivo principal del tratamiento es lograr una adecuada congruencia articular, que se consigue generalmente con un desplazamiento entre los fragmentos de menos de 2 mm. Una reducción inapropiada con un desplazamiento mayor daría lugar a cambios degenerativos articulares, así como a una detención fisaria y deformidades angulares a largo plazo.
La artroscopia puede considerarse una opción terapéutica para la reducción de las fracturas triplanas de tobillo, con pocos casos descritos en la bibliografía. Sus principales ventajas sobre la reducción abierta son su abordaje mínimamente invasivo y la posibilidad de una recuperación postoperatoria más sencilla, que limita la aparición de fibrosis secundaria y facilita una rápida incorporación a las actividades cotidianas. Entre sus principales inconvenientes, cabe destacar la necesidad de un tiempo quirúrgico mayor y una considerable habilidad con la técnica artroscópica para manipular la fractura, que se incrementaría en casos de conminución.

Bibliografía

1. El-Karef E, Sadek HI, Nairn DS, Aldam CH, Allen PW. Triplane fracture of the distal tibia. Injury. 2000; 31: 729-36.
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3. Jennings MM, Lagaay P, Schuberth JM. Arthroscopic assisted fixation of juvenile intra-articular epiphyseal ankle fractures. J Foot Ankle Surg. 2007; 46: 376-86. Rheumatol. 1998; 17: 95-8.
4. McGillion S, Jackson M, Lahoti O. Arthroscopically assisted percutaneous fixation of triplane fracture of the distal tibia. J Pediatr Orthop B. 2007; 16: 313-6.
5. Schnetzler KA, Hoernschemeyer D. The pediatric triplane ankle fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 738-47.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100187i_Fractura triplana_1.png Figs. 1A y 1B. Radiografía anteroposterior y lateral de la fractura triplana del tobillo derecho. Desplazamiento mayor de 2 mm de la fisis distal.
C100187i_Fractura triplana_2.png Fig. 2A. Imagen artroscópica donde se observa el desplazamiento anterior del fragmento lateral. 2B. Radiografía anteroposterior donde se visualiza consolidación de la fractura tres meses tras la cirugía.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8