- Tobillo y pie -
(C100186)

Manejo quirúrgico de la artropatía de Charcot en el pie diabético

Juan Antonio Roig LLopis
F. Corbi Aguirre, V. Rico Ramírez, A. Mora De Sambricio

Cirugia Ortopédica y Traumatología COT
FUNDACIÓN HOSPITAL MANACOR (1). Manacor (ILLES BALEARS)

Supervisión

C. Diago Guiral

Médico Adjunto. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 57 años de edad que presentaba una úlcera plantar en el pie derecho y alteración del puente (fig. 1).

Entre sus antecedentes personales destacan los siguientes: obesidad; diabetes mellitus de tipo 2 en tratamiento con insulina y antidiabéticos orales; neuropatía sensitiva diabética; retinopatía diabética; nefropatía diabética; hipertensión arterial, y dislipidemia en tratamiento farmacológico.

Examen Físico

El paciente presentaba hipoestesia en "calcetín" en ambos pies, de predominio derecho, que estaban aplanados y aparecía con una eminencia ósea en la plantar y una alteración de la zona mediotarsiana dorsal.

Pruebas Complementarias

• Rx (fig. 1): destrucción de las articulaciones mediotarsiana y tarsometatarsiana (Eichenholtz III; Brodsky II) con prominencia del cuboides en la zona plantar.

• TC y RM para valorar la existencia de osteomielitis.

• Oscilometría y Doppler para valorar el estado vascular distal.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de artropatía de Charcot y mal perforante plantar secundario a ulceración neuropática del pie derecho.

Tratamiento

Se optó, en primera instancia, por realizar un tratamiento conservdador. Tras la resolución de la úlcera inicial, se planteó la cirugía de reducción y estabilización.

Se programó una reconstrucción quirúrgica, que precisó de:

• Alargamiento gemelar por sección de la fascia interna con miniincisión medial.

• Incision en la cara externa: refresco de las articulaciones subastragalina (SA) posterior, SA anterior y calcáneo-cuboidea.

• Incisión interna: refresco de las articulaciones astragaloescafoidea, escafocuneana y cuneometatarsiana.

• Se realiza una incisión dorsal a la articulación metatarsofalángica del hallux para introducir un tornillo macizo con rosca distal atravesando toda la columna interna.

• Fijación de la SA posterior con tornillos de 6,5 mm, más fijación de la columna externa con tornillos de 4,5 mm (cal-cub, cub 5mtt) y fijación de Lisfranc central con tornillos de 4,5 mm (fig. 2); además, se añadió un autoinjerto óseo de la tibia proximal  a las columnas interna y externa, y se comprimió con impactador.

Posteriormente, se colocó un yeso abierto durante semanas para continuar con una ortesis de tipo Cam-Walker.

Evolución

Al tercer mes, el paciente experimentaba una buena adaptación, caminaba con la ortesis y, posteriormente, caminaba con zapato adaptado. Radiológicamente, se apreciaba la incurvacion del tornillo que unía el cuboides al quinto metatarsiano. A los 6 meses de la intervención, se en la Rx de control se observó la rotura del tornillo pero sin molestias clinicas significativas. No había protrusión de material de síntesis y del cuboides; pese a la pérdida de la reducción inicial, no provocaba ulceraciones (fig. 2). Aún presenta cambios de coloracion a la bipedestación prolongada.

Discusión

La neuroartropatía diabética es una complicación que frecuentemente es tratada de forma conservadora debido a las potenciales complicaciones infecciosas, dehiscencias de las heridas y falta de consolidación. Sin embargo, estas complicaciones son escasas en esta cirugía, y se aprecia una correcta vascularización incluso en pacientes con una retinopatía y nefropatía diabéticas asociadas, como en este caso.

El objetivo de la cirugía debe ser la obtención de un apoyo plantígrado y libre de zonas de hiperapoyo que creen úlceras. En la mayoría de casos es necesario el uso de ortesis o calzado adaptado, incluso después de una cirugía exitosa para evitar problemas posteriores.

Bibliografía

1. Cofield RH, Morrison MJ, Beabout JW. Diabetic neuropathy in the foot. Patient characteristics and patterns of radiographic change. Foot Ankle. 1983; 4: 15-22.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100186i_Preop def.jpg Fig. 1. Izquierda y abajo. Imágenes radiológicas en las que se aprecia una destrucción de las articulaciones mediotarsiana y tarsometatarsiana (Eichenholtz III; Brodsky II) con prominencia del cuboides en la zona plantar. Derecha. Imagen clínica en la que se observa una úlcera plantar en el pie derecho y una alteración del puente.
C100186i_Postop.jpg Fig. 2. Izquierda y derecha arriba. Imágenes radiológicas realizadas en el postoperatorio inmediato en las que se aprecia el tratamiento quirúrgico realizado. Derecha abajo. Imagen clínica en la que se aprecia la buena adaptacion y la respuesta del paciente a los 6 meses del tratamiento quirúrgico.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4