- Cadera y muslo -
(C100186)

Dolor en las caderas, las rodillas y los tobillos de años de evolución en un paciente con antecedente de trasplante de progenitores hematopoyéticos

Eduardo Tornero Dacasa
E. Muñoz Mahamud, N. Pons Diviu, G. Sotorres González

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clinic. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

G. Bori Tuneu

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, remitido por el Servicio de Hematología por dolor en la cadera, la rodilla y los tobillos de varios años de evolución.
Fue diagnosticado a los 15 años de leucemia mieloide crónica (LMC). A los 17 años se le practicó un trasplante con progenitores hematopoyéticos (TPH) a partir de un donante no emparentado.
A los 12 meses del TPH presentó datos clínicos y gammagráficos de necrosis isquémica de la cabeza femoral derecha (NICF), que fue tratada con descarga de la extremidad. Posteriormente presentó enfermedad del injerto contra huésped crónica extensa con afectación hepática y ocular, que requirió tratamiento con altas dosis de corticoides. A los cinco años del TPH presentó datos clínicos de NICF izquierda y desarrolló hepatitis autoinmune.
A los 12 años del TPH la hepatitis se halla controlada, el síndrome seco se mantiene estable pero activo, el vitíligo es generalizado y la osteonecrosis le obliga a tratamiento analgésico continuado, limitando considerablemente su capacidad de desplazamiento, por lo que es remitido al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Examen Físico

El paciente deambula con dos bastones. Refiere dolor en ambas caderas (más intenso en la cadera derecha), de características mecánicas y predominio nocturno. También refiere dolor, aunque no tan intenso, en ambos hombros, rodillas y  tobillos.

Pruebas Complementarias

- En las exploraciones radiológicas (figs. 1 y 2) de la cadera derecha se observa pérdida de la esfericidad de la cabeza femoral y fragmentación de la misma compatible con NICF tipo IV; en la cadera izquierda se observa una imagen de osteocondensación y de secuestro cefálico compatible con NICF tipo III.

- Las radiografías de hombros, rodillas y tobillos presentan también imágenes compatibles con necrosis isquémica.

- Se realiza gammagrafía ósea con 99-Tc, que confirma el diagnóstico de NICF bilateral y pone de manifiesto osteonecrosis de ambas cabezas humerales, necrosis isquémica de cóndilos femorales bilaterales y necrosis isquémica de astrágalo bilateral. 

Diagnóstico

Osteonecrosis multifocal secundaria de ambas caderas, rodillas, tobillos y cabezas humerales.

Tratamiento

Con el diagnóstico de NICF grado IV y dolor invalidante, se interviene la cadera derecha implantándose una prótesis total. La anatomía patológica de la cabeza femoral confirmó el proceso osteoartrósico avanzado secundario a NICF.

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente, remitiendo la clínica de dolor en la cadera derecha.

A los dos años de la implantación de la prótesis la evolución es satisfactoria, pero persiste dolor predominante en ambos tobillos.

En la actualidad sigue control ambulatorio por los Servicios de Hematología y de Cirugía Ortopédica y Traumatología de nuestro hospital.

Discusión

La NICF no es una entidad nosológica específica, sino el resultado final común de varios trastornos que conducen a un daño de la irrigación ósea.
En los últimos años el número de TPH se ha incrementado notablemente. Dado que cada vez más el TPH se realiza en fases precoces de la enfermedad hematológica y que muchos de estos pacientes son jóvenes, el número de pacientes que sobreviven es mayor y, por tanto, mayor es el número que están en riesgo de sufrir las complicaciones tardías de la enfermedad o de su tratamiento.
El uso de glucocorticoides se ha identificado como uno de los principales factores de riesgo de necrosis ósea. La terapia con inmunosupresores sería dañina por la citotoxicidad de los fármacos sobre los capilares, y en algunos estudios se ha identificado también la radioterapia como factor de riesgo de osteonecrosis.
El caso que nos ocupa combina varios de los principales factores de riesgo de necrosis ósea. En este tipo de pacientes es importante realizar un estudio radiológico complementario en busca de otras áreas afectadas de necrosis que se encuentren asintomáticas hasta ese momento. La afectación ósea ocurre en un 10% de los casos y suele aparecer entre los 2 y 132 (media 12) meses post TPH.
En nuestra experiencia, los resultados a corto y medio plazo de las prótesis totales de cadera en pacientes que reciben TPH son satisfactorios, y parecen ser seguras y efectivas, por lo que son la mejor opción terapéutica tras el fracaso del tratamiento médico.

Bibliografía

1. Fernández-Sabaté A, Coscujuela A, Gómez-Ribelles A, Lluch A, Alonso de Ros J, Gallart X, Giné J, Cres J. Necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto. Rev Ortop Traumatol. 2004; 48 (supl.1): 91-103.

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4. Poggio D, García S, Rovira M, Combalía A, Gallart X, Riba J. Tratamiento quirúrgico de la necrosis isquémica de cabeza femoral después de un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Med Clin (Barc). 2006; 126: 738-40.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100186i_Imagen1.jpg Fig. 1A. Colapso cefálico de cadera derecha con fragmentación y alteración de la morfología de la cabeza. Aumento de densidad de la cabeza del fémur izquierda con fragmentación epifisiaria. Múltiples infartos óseos supraacetabulares bilaterales. 1B. Escle
C100186i_Imagen2.jpg Fig. 2A. Esclerosis subcondral bilateral con espacio articular conservado y fisura subcondral en el cóndilo femoral externo izquierdo. 2B. Múltiples infartos óseos en la tibia distal bilateral. Osteonecrosis astragalinas bilaterales

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8