- Osteoporosis -
(C100185)

Fractura atípica bilateral de fémur en paciente con tratamiento crónico con bifosfonatos

Gustavo Gutiérrez Castanedo
M. I. Mora Fernández, Y. Contreras Citores, G. Hernández Fernández

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL GENERAL YAGÜE. Burgos (BURGOS)

Supervisión

F. García Güemes

Licenciado Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 70 años de edad que sufrió una caída casual al tropezar mientras caminaba. Como antecedentes personales presentaba síndrome de Turner (46 X´), que acarreaba hipogonadismo y, de forma secundaria, osteoporosis de larga evolución tratada desde hace más de 10 años con un bifosfonato, calcio y vitamina D.

La paciente fue diagnosticada de fractura oblicua corta del tercio medio proximal del fémur izquierdo, por lo que fue intervenida mediante síntesis de la fractura con clavo intramedular encerrojado en sentido distal y de forma dinámica en sentido proximal.

El postoperatorio inmediato cursó sin incidencias y la deambulación con carga parcial asistida fue posible con carrito andador a partir del tercer día. Fue dada de dada a los 5 días de la intervención.

A los 6 meses de la cirugía, la paciente comenzó a presentar dolor sordo e inespecífico en el muslo derecho. Un mes más tarde, sin que previamente se produjera un traumatismo, explicó que mientras caminaba sentió un dolor brusco muy intenso en dicha región, lo que provocó su caída.

Examen Físico

A la exploración, en la extremidad inferior derecha se observó actitud en rotación externa y acortamiento; asociaba dolor e impotencia funcional absoluta de la cadera y la rodilla. El miembro inferior izquierdo estaba clínicamente asintomático. Además, no presentaba signos patológicos a la exploración neurovascular bilateral.

Pruebas Complementarias

• Rx anteroposterior y lateral del fémur derecho: fractura de la diáfisis femoral derecha, de similares características a la del lado contralateral, con trazo de fractura transverso, engrosamiento de la cortical lateral y espícula ósea medial (fig. 1).

Diagnóstico

Se diagnosticó una fractura atípica bilateral de fémur.

Tratamiento

Se procedió a la síntesis de la fractura mediante un nuevo enclavado medular encerrojado. En este caso, se dejó la extremidad afecta en descarga (la paciente se desplazaba con ayuda de una silla de ruedas). Además, se cambió la pauta de bifosfonato por teriparatida, y se mantuvieron los suplementos de calcio y vitamina D.

Evolución

A los 3 mes de la intervención, cuando se comenzó a comprobar la presencia de callo de consolidación, se autorizó la carga parcial asistida de la extremidad. Sin embargo, pasadas 3 semanas, la paciente volvió a presentar un nuevo dolor brusco en el muslo derecho mientras caminaba, con movilización del material de osteosíntesis y fractura del trocánter mayor asociada. Por este motivo se decidió tratar quirúrgicamente mediante la retirada de todo el material primario, apertura del foco de fractura diafisario, desbridamiento de abundante fibrosis y refrescado de los extremos óseos; asimismo, se recogieron muestras para el estudio anatomopatológico (los resultados fueron compatibles con seudoartrosis) y se practicó una nueva síntesis con clavo trocantéreo del fémur proximal, asociado a tres cerclajes en la región subtrocantérea (fig. 2).

Actualmente, la evolución es satifactoria, hacia la consolidación de la fractura. 

Discusión

Las fracturas femorales atípicas se definen por una serie de características principales. Afectan con más frecuencia al tercio proximal femoral, desde la región subtrocantérea hasta la supracondílea, tras traumatismos mínimos o bien sin que éstos se produzcan. Tienen un trazo de fractura transversal u oblicuo corto, sin conminución asociada. Si es una fractura completa, asociará una espícula ósea medial, mientras que si es incompleta, sólo afectará a la cortical lateral.

Existen una serie de características secundarias que pueden o no presentarse, como una reacción perióstica lateral, síntomas prodrómicos como dolor en el muslo y/o en la ingle, retardo de la consolidación, cuadros bilaterales, antecedentes patológicos como hipovitaminosis D y artritis reumatoide o el uso de fármacos, como bifosfonatos, corticoides o ibuprofeno.

Estan fracturas han aparecido en pacientes tratados con bifosfonatos, aunque también en los no tratados, por lo que no se ha demostrado que estos fármacos sean los causantes. Varios estudios preclínicos lo intentan explicar, ya que reducen el remodelado óseo y, con ello,  la dureza tisular y la angiogénesis, y dificultan la consolidación.

Para facilitar investigaciones futuras, deberían crearse códigos diagnósticos y de procedimientos específicos, establecerse un registro internacional para conocer su verdadera incidencia, mejorar la calidad de notificación de los casos e incluso desarrollar un modelo animal para estudiar la patogenia.

Bibliografía

1. Giusti A, Hamdy NA, Papapoulos SE. Atypical fractures of the femur and bisphosphonate therapy: a systematic review of case/case series studies. Bone. 2010; 47(2): 169-80.

2. Shane E, Burr D, Ebeling PR, Abrahamsen B, Adler RA, Whyte M, et al.; American Society for Bone and Mineral Research. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2010; 25(11): 2267-94.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100185i_Fig.1.jpg Figura 1. Fractura del tercio medio del fémur derecho, con trazo transversal y espícula ósea medial. Además, se observa una fractura de características similares en el fémur izquierdo, en proceso de consolidación, sintetizada con clavo intramedular.
C100185i_Fig 2.JPG Figura 2. Síntesis de la fractura mediante sistema con clavo Gamma 3 largo encerrojado en sentido distal con dos tornillos y asociado a tres cerclajes metálicos en la región subtrocantérea.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4