- Cadera y muslo -
(C100185)

Paciente de 29 años de edad con pubalgia

Luis Casanova Mora
L. Font Vizcarra, E. García Oltra, C. Medrano Nájera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clinic. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

A. . Combalía Aleu

Consultor Senior

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, sin ningún antecedente de interés que acude a consulta con el diagnóstico de pubalgia izquierda de tres meses de evolución asociado a la práctica de ejercicio físico. 
El  paciente había sido visitado en otro centro, donde se orientó el cuadro clínico como una entesopatía de los aductores. Había reducido su actividad física y había seguido tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol, así como tratamiento fisioterápico, sin mejoría del cuadro doloroso.

Examen Físico

En la exploración física presenta una cojera manifiesta y refiere dolor inguinal con el movimiento. No refiere antecedentes recientes de infecciones ni cuadro febril. El balance articular activo se encuentra disminuido, a expensas de la flexión máxima y las rotaciones. La exploración de la movilidad pasiva muestra una flexión de 100º, extensión de 10º, abducción de 40º, aducción de 20º, rotación externa de 30º y una rotación interna dolorosa a partir de los 5º. Es notorio el dolor a la abducción, a la flexión forzada y a las rotaciones en flexión a 90º. No se aprecian dismetrías, desaxaciones o rotaciones patológicas de la extremidad. La exploración neurovascular es normal.

Reinterrogando al paciente, refería una vida muy sedentaria hasta que comenzó a preparar de forma intensa una prueba física para las oposiciones al cuerpo de Bomberos.

Pruebas Complementarias

-  La radiología simple no muestra lesiones óseas ni signos degenerativos articulares.

- Se solicita una resonancia magnética (RM) para descartar lesiones articulares por pinzamiento (impingement) o necrosis de la cabeza femoral. La exploración de RM muestra un extenso edema óseo en la cabeza, el cuello y el tercio proximal del fémur izquierdo (fig. 1), sin colapso del hueso subcondral ni otros hallazgos patológicos de interés.
A la vista de la RM, y con el diagnóstico diferencial de fractura de estrés, necrosis de la cabeza femoral, impingement femoroacetabular, edema óseo transitorio u osteomielitis, se solicitan una gammagrafía ósea y una tomografía computarizada (TC) de cadera.
- La TC no muestra lesiones óseas compatibles con fractura de estrés.

- La gammagrafía ósea muestra una discreta captación difusa en el fémur proximal. Sin captaciones sugestivas de fractura (fig. 2).

Diagnóstico

Tanto la clínica como las pruebas de imagen apuntan a un edema óseo transitorio del fémur proximal Izquierdo.

Tratamiento

Se instauró reposo, descarga parcial con un bastón inglés y tratamiento sintomático del dolor con analgésicos y AINE. A las cinco semanas había desaparecido el dolor y continuó su preparación física.

Evolución

El paciente evolucionó favorablemente en las tres siguientes semanas, retirando el bastón de forma gradual.

Discusión

El término edema óseo transitorio (EOT) es relativamente nuevo (Wilson, 1981). Su sintomatología es inespecífica: dolor, limitación de la movilidad articular por derrame o signos inflamatorios locales. Hasta esa fecha el cuadro clínico se confundía con procesos iniciales de necrosis ósea avascular (NOA)1-3. Sin embargo, los estudios histológicos diferenciaron ambos procesos, ya que en las biopsias obtenidas en la NOA se encontraba un proceso inflamatorio con necrosis grasa, así como necrosis y regeneración ósea2,4. En cambio, en las biopsias de EOT esa necrosis ósea no se encontraba. La radiología, sobre todo con la sistematización de la RM, también contribuyó a diferenciar ambos cuadros clínicos, ya que en el EOT no se hallaban lesiones focales del hueso subcondral a diferencia de la NOA2. Otro de los diagnósticos diferenciales es la fractura por estrés, pero su inicio suele ser brusco, no insidioso. Ni la radiología simple, ni la TC, ni la gammagrafía apoyaron este supuesto. El choque fémoro-acetabular se caracteriza por un dolor crónico, que aumenta con el ejercicio, y son característicos los hallazgos radiológicos (Tipo Camp o Pinzer), así como lesiones del reborde acetabular, que no se encontraron en este paciente. El tratamiento del EOT es casi siempre conservador, con descarga de la extremidad y tratamiento sintomático. La descompresión ósea puede acelerar la curación, pero se reserva para casos muy seleccionados2,3,5. En un tercio de los casos el cuadro puede recurrir en otra localización1,5.

Bibliografía

1. Korompilias AV, Karantanas AH, Lykissas MG, Beris AE. Bone marrow edema syndrome. Skeletal Radiol. 2009; 38: 425-36.

2. Fernández-Cantón G. Del edema de médula ósea a la osteonecrosis. Nuevos conceptos. Reumatol Clin. 2009; 5: 223-7.

3. Zanetti M, Bruder E, Romero J, Hodler J. Bone marrow edema pattern in osteoarthritic knees: Correlation between MR imaging and histologic findings. Radiology. 2000; 215: 835-40.

4. Radke ST, Rader CH, Kenn W, Kirschner St, Eulert J. Transient bone marrow oedema syndrome of the hip-is core decompression the treatment of choice? J Bone Joint Surg Br. 2001; 83-B (Supp. II): 251.

5. Watson RM, Roach NA, Dalinka MK. Avascular necrosis and bone marrow edema syndrome. Radiologic Clinics of North America. 2004; 42: 207-19.

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C100185i_fig1.jpg Fig. 1. RM de pelvis y fémur izquierdos. A) Corte coronal en T1 donde se aprecia asimetría entre ambos fémures con imagen de edema intraóseo en la región epifisometafisaria del fémur izquierdo. B) Corte sagital de fémur izquierdo en T2, muestra gran edema óseo proximal sin apreciarse
C100185i_Fig2.jpg Fig. 2. Gammagrafía ósea con Tc99 que muestra captación difusa en el fémur proximal izquierdo sin captaciones focales o lineales que hagan sospechar fractura.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8