- Pelvis y columna vertebral -
(C100184)

Complicaciones de una fractura de pelvis y acetábulo

Francisco de Borja Gutiérrez Narvarte
A. M. Martín Fuentes, R. D. Maestro Carvajal

Cirugía Ortopédica Y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. Madrid (MADRID)

Supervisión

J. M. Cano Egea

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 48 años de edad, fumador, obeso y con hipotiroidismo, que en 2006 sufrió una caída casual desde una altura de 6 m. Tras descartar otras lesiones, fue diagnosticado de fractura de apófisis transversas izquierdas de L3, L4 y L5, ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas, y fractura de ambas columnas del acetábulo izquierdo (fig. 1A). Se clasificó como fractura de pelvis asociada a cótilo contralateral de tipo D2.1 según Cano-Luis et al.1. Ante la congruencia articular coxofemoral y el escaso desplazamiento mostrado en las Rx simples y TC, se planteó una actitud conservadora mediante inmovilización en cama y tracción transesquelética femoral durante 3 semanas con posterior descarga absoluta del miembro inferior izquierdo hasta los 3 meses. En las Rx y TC posteriores se observa un retardo de la consolidación. A los 12 meses el paciente refirió molestias persistentes en el glúteo y el miembro inferior izquierdo.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presentaba marcha antiálgica, dolor a la palpación en la zona glútea profunda izquierda, arcos de movilidad de cadera normales pero dolorosos en los últimos grados y exploración neurovascular distal normal.

Pruebas Complementarias

• Rx simples y TC: ausencia de consolidación en ala iliaca izquierda y ramas pubianas derechas (fig. 1B).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de seudoartrosis de pelvis y acetábulo izquierdo.

Tratamiento

Se decidió intervenir quirúrgicamente mediante el refrescamiento de los bordes, aporte de autoinjerto de cresta iliaca, y síntesis con placas y tornillos en el iliaco izquierdo (fig. 1B), donde se observó la consolidación parcial en el techo acetabular. En el postoperatorio inmediato, el paciente presentó disestesias en el miembro inferior izquierdo, atribuibles a una probable compresión yatrógen del nervio ciático. Al alta se permitió la carga parcial asistida.

Evolución

A los 3 meses de la intervención, el paciente presentó una infección profunda por S. aureus oxacilín-sensible y paresia en el territorio L2-S1, que mejoró tras la retirada parcial del material, el lavado y la antibioticoterapia, pero sufrió una recidiva de infección y la TC mostró colección periarticular e intraarticular con subluxación y necrosis de la cabeza femoral (fig. 1C). Se optó por la retirada total del material, sustitución de cabeza femoral por espaciador con gentamicina y 3 meses de tratamiento con moxifloxacino. Tras ello, se implantó una prótesis total no cementada y suplemento en el techo acetabular (fig. 1D). En el postoperatorio inmediato, el paciente sufrió una luxación protésica, que hizo necesario proceder al cambio del componente femoral y al drenaje seropurulento con cultivo de E. faecalis, que precisó de lavado quirúrgico.

Un año después, el paciente no ha presentado recidiva de drenajes seropurulentos, aunque persiste el dolor en la cadera y el miembro inferior izquierdos.

Discusión

Las complicaciones más frecuentes de las fracturas de acetábulo son las lesiones nerviosas (≤31% traumáticas y 16% posquirúrgicas), la tromboembolia (1-5%), la infección (3-4%), la necrosis aséptica de la cabeza femoral (3-9%), la osificación heterotópica (3-69%) y la artrosis precoz (10-40%)2,3.

La seudoartrosis en fracturas de acetábulo es una complicación muy infrecuente, con una prevalencia del 0,7-1% en los casos intervenidos4,5, debido a la rica vascularización de la pelvis. Pero existe muy poca literatura médica respecto a la ausencia de consolidación en fracturas con manejo conservador y menos aún si están asociadas a lesiones ipsolaterales o contralaterales del anillo pélvico.

El tratamiento quirúrgico de estas seudoartrosis supone un reto quirúrgico de gran complejidad y no está exento de complicaciones añadidas, de las cuales la infección ha sido la más grave en nuestro paciente, que propició una necrosis séptica de la cabeza femoral y desencadenó un continuo cúmulo de adversidades.

Bibliografía

1. Cano-Luis P, Ricón-Recarey J, Lisón-Torres A. Fracturas del anillo pélvico asociadas a fracturas acetabulares.  Rev Ortop Traumatol. 2004; 48(Supl 3): 83-90.

2. Sims SH. Acetabular fractures: postoperative management and complications. En: Levine AM, editor. Orthopaedic Knowledge Update, Trauma. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1996. p. 273-80.

3. Granell-Escobar F, Montiel-Giménez A, Gallardo-Villares S, Coll-Bosch AC. Complicaciones de las fracturas de acetábulo. Rev Ortop Traumatol. 2006; 50: 117-24.

4. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2.ª ed. Filadelfia: Williams & Wilkins; 1995.

5. Traina F, Frakulli I, Castiello E. Acetabular transverse nonunion treated by a hemispherical press-fit cup and structural autologous bone graft. Chir Organi Mov. 2009; 93: 171-3.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100184i_Imagen A-B.jpg Fig.1. A. Rx inicial en la que se aprecia la fractura de ramas pubianas derechas y acetábulo izquierdo. B. Seudoartrosis de ramas y del acetábulo izquierdo tratado mediante síntesis con placa y tornillos.
C100184i_Imagen C-D.jpg Fig.1. C. Necrosis séptica de la cabeza femoral. D. Artroplastia total con suplemento en techo acetabular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4