- Miscelánea -
(C100182)

Síndrome compartimental agudo bilateral en extremidades sanas tras cirugía laparoscópica

Paloma Aragonés Maza
Figueiredo González, González Murillo, Núñez Medina

COT
HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA SAN JOSÉ Y SANTA ADELA. Madrid (MADRID)

Supervisión

García Germán Vázquez

FEA

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 67 años con antecedentes personales de hiperuricemia e HTA, que es sometido a prostatectomía radical laparoscópica por presentar carcinoma de próstata Gleason 6 estadio T1c.
Durante las primeras horas del postoperatorio en UVI, comienza a sentir un dolor intenso en ambas piernas que no cede con analgesia, así como parestesias del miembro inferior derecho, motivo por el que se avisa al traumatólogo de guardia.
 

Examen Físico

A nuestra llegada, el paciente presenta aumento de volumen de ambas piernas con aumento de tensión en los cuatro compartimentos de ambas piernas. La movilización de las extremidades resulta muy dolorosa, así como la extensión pasiva de los dedos.
Encontramos paresia completa del nervio ciático poplíteo externo (CPE) derecho. No presentaba palidez cutánea, y los pulsos pedio y tibial posterior estaban conservados de forma bilateral.
 

Pruebas Complementarias

Bioquímica: CPK elevada (64.012 U/l para valores normales < 94), sin afectación renal, acidosis metabólica, ni trastornos hidroelectrolíticos.
No se realiza medición de la presión intracompartimental.
 

Diagnóstico

Con los datos clínicos recogidos, el paciente es diagnosticado de síndrome compartimental agudo de ambas piernas, en relación a la permanencia prolongada en posición de litotomía para cirugía laparoscópica urológica.

Tratamiento

Se realiza en Urgencias: fasciotomía de los cuatro compartimentos de ambas piernas mediante abordaje lateral y medial. Se dejan heridas abiertas con sistema de cremallera con vessel-loop para curas y cierre diferido.
 

Evolución

Durante su estancia en la UCI, presentó una buena evolución, manteniendo la función renal normal, con un descenso progresivo de los valores de CPK.
Se realizan curas sucesivas con cuero salino hipertónico, desbridamiento y
aproximación progresiva de los bordes gracias al sistema de cremallera, cerrando definitivamente ambas heridas a los 7 días.

En el momento del alta, el paciente caminaba con muletas y férula antiequino en el pie derecho. Comenzaba a realizar la flexión dorsal voluntaria de tibial anterior y dedos, con fuerza 2/5.

Se realizó un EMG a las 3 semanas de la lesión, que evidenció una lesión axonal completa del nervio peroneal profundo derecho, proximal a ramas de músculo tibialis anterior y lesión axonal severa no completa de nervio tibial posterior derecho, con nivel de lesión en rodilla, con signos de reinervación en gemelos.
A los 8 meses de seguimiento, el paciente está asintomático de la pierna izquierda y presenta una fuerza 4/5 en musculatura dependiente del CPE de la pierna derecha. Camina sin ortesis ni ayudas externas y está satisfecho con la evolución.
 

Discusión

La posición de litotomía es frecuentemente empleada para acceder a la pelvis y al peroné durante la cirugía urológica, colorrectal y ginecológica. En la prostatectomía laparoscópica, esta posición se exagera para lograr un adecuado acceso1.

Se ha demostrado que la elevación mantenida de las piernas en esta posición produce un aumento de la presión compartimental y disminución de la presión de perfusión sanguínea, originando isquemia tisular si se mantiene en el tiempo, y, con ello, la instauración de un síndrome compartimental sobre la extremidad sana1. La fisiopatología difiere del síndrome compartimental agudo clásico, que está desencadenado por un traumatismo previo2.
Varios factores de riesgo han sido identificados con la aparición de este cuadro, principalmente cirugías de duración mayor de 4 h en posición de litotomía en Trendelenbourg2. Se ha demostrado de forma significativa que la dorsiflexión pasiva mantenida del tobillo aumenta la presión intracompartimental de los 4 compartimentos de la pierna3. La compresión directa con los soportes, las medias y dispositivos de compresión neumática intermitente aumentan también la presión de los compartimentos, exacerbando la hipoperfusión. Otros factores relacionados son la hipovolemia e hipotensión secundarias a sangrado, acidosis y drogas vasoconstrictoras. La anestesia epidural puede enmascarar o retrasar el diagnóstico de síndrome compartimental2.
El diagnóstico debe realizarse basándose en la clínica: dolor en aumento progresivo y desproporcionado, dolor con extensión pasiva de los músculos y tensión del compartimento aumentada. La ausencia de pulsos no es criterio diagnóstico, ni la presencia de pulsos arteriales excluye el diagnóstico. Si hay ausencia de pulso arterial, esta va a ser tardía e independientemente de la realización de faciotomías, habrá secuelas importantes1.
El tratamiento de un síndrome compartimental establecido no debe demorarse por esperar a la medición de las presiones intracompartimentales: debe realizarse de urgencia. La presencia de secuelas se relaciona con el tiempo desde el establecimiento del cuadro hasta la fasciotomía; recuperan la función del CPE solo un 13% de los pacientes con paresia2.
Es importante advertir que la aparición en el postoperatorio de pie caído o parestesias no tiene por qué ser siempre por compresión directa extrínseca del CPE y que pueden enmascarar un síndrome compartimental subyacente: esto es de especial importancia en pacientes portadores de catéteres de analgesia postoperatoria4.
El síndrome compartimental agudo en extremidad sana asociada a cirugía laparoscópica prolongada es más frecuente de lo pensado y ha sido infradiagnosticado en el pasado. Es esencial reconocer de antemano los factores de riesgo de su aparción y tomar medidas adecuadas. Un retraso en la descompresión puede conllevar a consecuencias devastadoras (amputación en un 20% de los casos), secuelas permanentes e incluso muerte1.

Bibliografía

1.- Simms MS, Terry TR. Well leg compartment síndrome after pelvic and perineal surgery in the lithotomy position. Postgrad Med J. 2005; 81: 534-536
2.- Raza A, Byrne D, Townell N. Lower Limb (Well Leg) Compartment Syndrome after urological pelvic surgery. The Journal of Urology. 2004; 171: 5-11.
3.- Gershuni DH, Yaru NC, Hargens AR, Lieber RL, O´Hara RC, Akeson WH. Ankle and knee position as a factor modifying pressure in the human leg. JBJS Am. 1984; 66-A(9): 1415-20.
4.- Mumtaz FH, Chew H, Gelister JS. Lower limb compartment syndrome associated with the lilhotomy position: concepts and perspectives for the urologist. BJU International. 2001; 90: 792-99.

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