- Cadera y muslo -
(C100182)

Complicación tras extracción de clavo intramedular cervicodiafisario en paciente anciano

Enric Sirvent Díaz
E. Sirvent Díaz, S. Santana Zorrilla, J. M. Molina Márquez

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL VERGE DE LA CINTA DE TORTOSA. Tortosa (TARRAGONA)

Supervisión

J. Nogales López

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 85 años de edad que acudió a nuestra consulta tras sufrir una caída accidental, con resultado de dolor e impotencia funcional sobre la extremidad inferior derecha.

Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial y enfermedad de Alzheimer en estadio inicial, así como antecedentes quirúrgicos de fractura pertrocantérea de fémur derecho tratada satisfactoriamente mediante reducción cerrada y osteosíntesis con clavo intramedular cervicodiafisario hace 5 años,

Examen Físico

A la exploración, la paciente presentaba dolor e importante tumefacción a la altura del tercio medio del muslo, con actitud de extremidad en rotación externa. El estado neurovascular de la extremidad era correcto.

Pruebas Complementarias

• Rx (realizada en el Servicio de Urgencias): fractura periimplante (tercio medio-distal) de fémur derecho.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura del tercio medio-distal de fémur derecho en paciente portadora de clavo intramedular cervicodiafisario corto.

Tratamiento

Dada la situación clínica en la que se encontraba la paciente, se barajaron diferentes opciones:

• Colocación de un clavo intramedular retrógrado.

• Extracción del clavo intramedular cervicodiafisario, y nueva osteosíntesis con clavo intramedular diafisario largo por vía anterógrada.

• Reducción cerrada/abierta y osteosíntesis con placa lateral y cerclajes.

Teniendo en cuenta las características de la paciente y de la fractura presentada, se opto por la segunda de estas alternativas.

Evolución

La evolución en el postoperatorio inmediato fue buena. Se estableció un plan de 3 semanas de descarga y, posteriormente, se inició la carga parcial con buena tolerancia.

Dos semanas después de iniciar la deambulación, la paciente presentó dolor en la zona inguinal derecha, sin antecedente traumático y de forma progresiva, que impedía la deambulación. Desde el centro de rehabilitación en el que permanecía ingresada, fue derivada al Servicio de Urgencias, donde se practicó una Rx. Ésta mostró una fractura subcapital de fémur derecho (fig. 1), probablemente por debilidad del cuello tras la extracción del tornillo cefálico.

En esta situación, se volvieron a barajar diferentes opciones de tratamiento:

• Tratamiento conservador.

• Reducción cerrada y osteosíntesis con tres tornillos cefálicos.

• Extracción del clavo endomedular y práctica de artroplastia parcial de cadera con vástago largo.

Para evitar una cirugía invasiva, y a pesar del tiempo de evolución, se decidió proceder a la reducción cerrada y osteosíntesis con tres tornillos cefálicos (fig. 2).

A día de hoy, 1 año después de la cirugía, la paciente está asintomática, con deambulación correcta y sin signos radiológicos de necrosis avascular.

Discusión

En algunas series de pacientes a los que se les ha practicado una extracción de clavo intramedular cervicodiafisario se han documentado fracturas por debilidad del cuello quirúrgico, si bien aquél es un procedimiento poco habitual y la cantidad de casos descritos es escasa.

Hay diversos estudios que demuestran la existencia de una debilidad del 40% aproximadamente del cuello femoral en aquellos pacientes sometidos a una extracción del tornillo cefálico. Debido a ello, existe entre un 7,5% y un 35% (según la serie consultada) de casos de fractura subcapital de fémur por fatiga del mismo.

A pesar de todo, en ninguno de estos trabajos se proponen o especifican posibles soluciones para evitar esta complicación tan frecuente.

En nuestro caso, no sólo tenemos que tener en cuenta las características de la fractura y el tiempo de evolución sino también a la paciente que estamos tratando, puesto que es una anciana en el que debemos evitar múltiples intervenciones, así como tratamientos invasivos que conlleven una alta morbilidad.

A pesar de que en la literatura médica se recomienda no realizar una osteosíntesis primaria de fractura subcapital en aquéllas con más de 3 semanas de evolución, dada la menor supervivencia que tienen éstas, en nuestro caso está dando buenos resultados y la paciente está satisfecha a día de hoy.

Así pues, creemos que la solución propuesta en este caso clínico puede tratarse de un procedimiento útil y poco invasivo en situaciones similares a la expuesta.

Bibliografía

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100182i_Fig 3.jpg Fig. 1. Fractura subcapital de fémur por debilidad tras la extracción del tornillo cefálico.
C100182i_Fig 4.jpg Fig. 2. Osteosíntesis de fractura subcapital con tornillos canulados, esquivando anterior y posteriormente el clavo intramedular previo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4