- Osteoporosis -
(C100182)

Fracaso del tratamiento ortopédico en una paciente osteoporótica con fractura por estallido en la charnela dorsolumbar

Manuel Jorge Ramos Pérez
V. Corbacho Sánchez, A. Pérez Sánchez, A. Aguilar López

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del SAS de Jerez de la Frontera. Jerez de la Frontera (Cádiz)

Supervisión

F. J. Rodríguez Domínguez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 66 años que sufre un traumatismo de leve intensidad tras una caída casual “de nalgas”, con mecanismo de compresión axial sobre la columna dorsolumbar. Acude a Urgencias de nuestro hospital por dolor en dicha localización.
Como antecedentes personales: paciente obesa; diabética, en tratamiento con ADO; hipertensa y en seguimiento por Reumatología para estudio de osteoporosis, que la diagnostica también de discopatía L5-S1 y la trata sólo con analgésicos. Menopáusica desde los 46 años. Fractura del tercio distal del radio izquierdo hace cinco años, tratada conservadoramente, con buena evolución.

Examen Físico

Presenta dolor a nivel de las últimas vértebras dorsales, que aumenta a la palpación de las apófisis espinosas, sin afectación de la movilidad ni la sensibilidad de los miembros inferiores. El resto de la exploración de miembros inferiores y abdómino-pélvica no presentaba alteraciones.

Pruebas Complementarias

- Se solicitaron radiografías anteroposterior y lateral de la columna dorso-lumbar, observándose fractura de la última vértebra dorsal, con acuñamiento de la misma, especialmente de su “columna anterior”, de un 40% de su altura. Medimos una cifosis vertebral de 15º (igual que el índice de Farcy) (fig. 1).

- Para determinar la existencia de lesión a nivel del muro posterior, ampliar datos sobre las características de la fractura y descartar la existencia de otros signos “patológicos”; se decide solicitar una TC de la charnela dorsolumbar. Se informa como “fractura multifragmentaria de D12 con hundimiento central, que afecta a la mitad superior de la misma, tanto en su vertiente anterior como posterior. No existen fragmentos óseos endocanal, masa de partes blandas ni compresiones medulares. Osteopenia generalizada”.

Diagnóstico

Fractura osteoporótica de D12, con afectación del muro posterior, sin sintomatología neurológica. Según la clasificación de Denis, ”fractura por estallido”.

Tratamiento

Se opta por un tratamiento ortopédico, ante la negativa de la paciente a ser intervenida quirúrgicamente. Reposo en cama cuatro semanas, avanzando progresivamente en la deambulación con el uso de ortesis toraco-lumbo-sacra (OTLS).

Evolución

En las revisiones constatamos una cifosis progresiva, clínica y radiológica, que junto al dolor y al desánimo crecientes de la paciente, facilitan que ahora sí acepte una opción quirúrgica (fig. 2).

Tras nueve meses se interviene mediante artrodesis, vía posterior, de D11 a L1. Instrumentación con tornillos pediculares y barras. Se usa autoinjerto y aloinjerto.

La cifosis residual vertebral es de 22º (segmentaria de 18º).

Más tarde, hemos comprobado la mejoría sintomática y la estabilización de la cifosis residual.

Discusión

Siguen existiendo grandes diferencias de criterio sobre las indicaciones para la cirugía vertebral. Podemos concluir que la cirugía trata de recuperar el alineamiento vertebral, estabilizar una fractura inestable o descomprimir estructuras neurales si hay déficit neurológico.

La definición de inestabilidad también es variable. Un criterio clásico lo definió Denis como la afectación de dos o más de las tres columnas en las que dividió la estructura vertebral. Nuestro caso trataría de una fractura inestable, de indicación quirúrgica.

Sin embargo, hay autores que indican estabilización quirúrgica para las fracturas "por estallido", cuando existen más de 20-30º de cifosis inicial y más del 50% de pérdida de altura del cuerpo vertebral anterior. Si no, está indicado el tratamiento conservador con OTLS en extensión durante 12-24 semanas, con deambulación precoz.

Actualmente, la indicación quirúrgica se centra en el esfuerzo de acortar la hospitalización, mejorar la función y prevenir la deformidad, inestabilidad o dolor.

Nuestra paciente se podría haber beneficiado del tratamiento quirúrgico primario, disminuyendo su sintomatología.

Destacamos tambíén el beneficio potencial del tratamiento farmacológico para evitar fracturas osteoporóticas, vertebrales y periféricas. Su indicación usa criterios densitométricos y clínicos; teniendo en cuenta factores de riesgo como la edad, menopausia precoz, fracturas previas, etc. Nuestra paciente podía haber sido candidata a dicho tratamiento.

Bibliografía

1. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoraco-lumbar spinal injuries. Spine. 1983; 8: 817-31.

2. Esses S, Botsford DJ, Kostuik JP. Evaluation of surgical treatment for burst fractures. Spine. 1990; 15: 667-73.

3. Farcy JP, Weidenbaum M, Classman S. Sagittal Index in management of thoracolumbar burst fractures. Spine. 1990; 15: 958-65.

4. Singh K, Kim D, Vaccaro A. Lesiones vertebrales torácicas y lumbares. En: Rothman-Simeone. La columna. 5.ª ed. Madrid: Elsevier; Vol. I, p. 1132-56.

5. Weinstein J, Collalto P, Lehmann T. Thoracolumbar "Burst" fractures treated conservatively: A long-term follow-up. Spine. 1988; 13: 33-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100182i_DSCN1251.JPG Fig. 1 . Fractura "por estallido" de D12 tras un traumatismo de leve intensidad.
C100182i_DSCN1267.JPG Fig. 2. Cifosis progresiva; ocho meses tras el traumatismo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8