- Pelvis y columna vertebral -
(C100181)

Vertebroplastia profiláctica: ¿es útil?

Jesus Gallego Bustos
Lamo de Espinosa Vazquez de Sola, Crespo Culell, Iglesias Curras

Cirugía ortopedica y traumatología
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA. Pamplona/Iruña (NAVARRA)

Supervisión

Alfonso Olmos

Colaborador Dpto. COT de Clinica Universidad de Navarra

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 74 años de edad que consulta por presentar dolor dorsolumbar fijo no irradiado o referido a las extremidades inferiores de 1 mes de evolución. Refiere que la forma de su espalda ha cambiado. No presenta parestesias ni sensación subjetiva de pérdida de fuerza. No asocia ningún tipo de comorbilidad. Se encuentran en tratamiento con condroitín sulfato y calcio.

Al inicio, es diagnosticada de la sintomatología de fractura vertebral de L2 y tratada de manera conservadora con antiinflamatorios y corsé Jewett.

Examen Físico

A la exploración, la deambulación es correcta, sin necesidad de apoyo externo; la paciente es capaz de realizarla de talones y de puntillas. La espinopresión es dolorosa en la charnela dorsolumbar. El balance muscular de las extremidades inferiores es normal. La pruebas de irritación radicular (singos de Lasségue y Leri) eran negativas.

Pruebas Complementarias

- Rx lumbar anteroposterior y lateral (fig. 1A): signos radiológicos de fractura vertebral en L2 con disminución de la altura del cuerpo vertebral y reducción llamativa de la altura del cuerpo vertebral de T12.

- RM lumbar: secuencia T2 STIR (fig. 1B) con señal hiperintensa en T12 con “fenomeno del fluido” compatible con quiste de Kummel. El cuerpo vertebral de L2 muestra signos de fractura consolidada, sin imagen de edema en su interior.

Diagnóstico

Fractura vertebral osteopórotica en T12 de evolución reciente con imagen de quiste de Kummel y fractura antigua de L2.

Tratamiento

Se intentó realizar una cifoplastia con endoprótesis (stent), pero no fue posible,  debido a la estrechez del cuerpo vertebral en T12, por lo que, finalmente, se practicó una vertebroplastia. Asimismo, se realizó una vertebroplastia profiláctica en T11 y L1 (fig. 2A)1.

La cirugía transcurrió sin incidencias. El procedimiento se realizó con cemento de alta viscosidad, sin que se observaran fugas de cemento a nivel vertebral.

Evolución

El paciente tuvo un postoperatorio sin incidentes y se le dio de alta al día siguiente de la intervención quirúrgica. Tras 1,5 meses de evolución, la paciente presentaba una mejoría significativa del dolor, aunque con molestias en la zona dorsolumbar. En la exploración física sólo destacaba una espinopalpación positiva en la zona lumbar alta.

Se realiza una nueva Rx lumbar de control (fig. 2B), la cual mostró una leve disminución de la altura del cuerpo vertebral L1 (vértebra profiláctica), compatible con una fractura del platillo superior de la vértebra, que fue tratada profilácticamente con hundimiento hasta el cemento. La paciente fue remitida al Servicio de Endocrinología para el estudio de su osteoporosis. Se obtuvieron unos valores de densidad mineral ósea (DMO) compatibles con osteoporosis (DMO -2,8 T-score). Se instauró tratamiento con denosumab cada 6 meses y calcifediol mensual.

La paciente evolucionó favorablemente con desaparición del dolor. Tras 4 meses de seguimiento, está asintomática.

Discusión

El objetivo de la vértebra profiláctica es adelantarse a la nueva fractura, pero la relación riesgo-beneficio de la vertebroplastia profliláctica está todavía en entredicho por el incremento del riesgo de embolización de cemento y elementos de la médula ósea en una vértebra que no requiere en ese momento tratamiento. Deramond2 contraindica relativamente realizar más de tres niveles en un mismo tiempo, por lo que la indicación de vertebroplastia profiláctica quedaría marginada en muchas ocasiones. En esta paciente, la vertebroplastia profilactica evitó una nueva vertebroplastia y acortó el tiempo de dolor por la fractura vertebral.

Diferentes estudios clínicos nos han mostrado incidencias de fracturas en un nivel adyacente tras una vertebroplastia del 12% al 52%1,3,4. Se ha descrito un riesgo es tres veces mayor de fractura en la vértebra adyacente, y la causa de este riesgo es multifactorial, incluidos el aumento de la rigidez del cuerpo vertebral adyacente con cemento, la progresión de la osteoporosis y la mayor actividad del paciente tras la recuperación de su fractura tras un periodo de menor actividad. La fractura en riesgo se localiza en la charnela toracolumbar, donde existe un estrés mecánico debido a la transición de un grupo vertebral con menos movimiento (dorsal) a uno con mayor movilidad (lumbar).

Cabe destacar que, en muchos casos, se trata de pacientes que asocian comorbilidad, que hace que el tiempo anestésico deba ser lo más productivo posible, por la dificultad de realizar más de un tiempo quirúrgico.

Diel, en 2011, estudió el comportamiento en la TC del cemento en la vértebra profiláctica, y observó una incidencia del 1,6% de fuga vertebral de cemento a ese nivel, que ascendía hasta el 26,4% en la vertebra fracturada, hecho por el cual concluía que la realización de la vértebroplastia profiláctica en estos pacientes es aconsejable con un aumento pequeño del riesgo de aparición de síntomas respiratorios.

Bibliografía

1. Grados F, Depriester C, Cayrolle G, Hardy N, Deramond H, Fardellone P. Long-term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology (Oxford). 2000; 39: 1410-4.

2. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie. 1987; 33: 166-8.

3. Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV, Pfiefer BA, Pazianos AG, Choi IS. Occurrence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis. Radiology. 2003; 226: 119-24.

4. Diel P, Freiburghaus L, Röder C, Benneker LM, Popp A, Perler G, Heini PF. Safety, effectiveness and predictors for early reoperation in therapeutic and prophylactic vertebroplasty: short-term results of a prospective case series of patients with osteoporotic vertebral fractures. Eur Spine J. 2011 Aug 30.

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C100181i_FIG 1 VP 300.png Fig. 1 A. (Izquierda) Rx lumbar lateral. B. (Derecha) RM lumbar, secuencia T2 STIR.
C100181i_FIG 2 300 VP.jpg Fig. 2. A. (Izquierda) Rx lumbar lateral posquirúrgica inmediata. B. (Derecha) Rx lumbar lateral al mes de la intervención quirúrgica.

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