- Pelvis y columna vertebral -
(C100181)

Seudomeningocele poslaminectomía y discectomía abierta

JAVIER CERVERA IRIMIA

COT
HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. Toledo (TOLEDO)

Supervisión

F. Tomé Bermejo

Adjunto. Tutor de Residentes.

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 27 años de eddad sin antecedentes personales de interés que fue remitido a consultas de Cirugía Ortopédica y Traumatología por su médico de Atención Primaria por presentar un cuadro de lumbalgia de 10 años de evolución, reagudizado en los últimos meses en forma de ciatalgia derecha. En la RM que se le realizó se observaba una hernia discal foraminal L5-S1 derecha, por lo que se le sometió a una hemilaminectomía y a una discectomía derecha convencional bajo anestesia general. No se evidenciaron complicaciones intraoperatorias y durante el postoperatorio su clínica de dolor mejoró (exploración neurológica normal), por lo que fue dado de alta 3 días más tarde de la intervención quirúrgica.

En su primera revisión postoperatoria, 15 días después del alta, el paciente presentaba un cuadro de dolor lumbar y cefalea postural que, según comentaba, comenzó tras realizar una maniobra brusca de Valsalva al defecar.

Examen Físico

El paciente se encontraba clínica y hemodinámicamente estable, y no tenía fiebre. Además de la cefalea postural, presentaba acúfenos, pero no refería nauseas, vómitos ni visión borrosa.

A la inspección, se observó una tumoración blanda a la altura lumbar, en la región de la cicatriz, sin signos de celso de infección (fig. 1).

A la exploración presentaba dolor en la región de la tumoración, que se incrementaba con la actividad y el cambio de postura. No mostraba rigidez de nuca. La exploración neurológica fue normal y la movilidad del raquis se encontraba limitada por el dolor.

Pruebas Complementarias

• RM: colección líquida de 60 × 80 mm de longitud desde el espacio epidural hasta el tejido celular subcutáneo, compatible con seudomeningocele, con origen en el área de la laminectomía derecha L5-S1 (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de seudomeningocele poslaminectomía y discectomía abierta.

Tratamiento

Se decidió tratar de forma quirúrgica, mediante cirugía reparadora del defecto tecal con parche muscular, sutura directa, plicatura y sutura de sus bordes, y sellado de ésta con adhesivo de fibrina sintético (fig. 2).

Tras la intervención quirúrgica, el paciente recibió tratamiento con un diurético (acetazolamida) y antibióticos por vía intravenosa; permaneció en decúbito supino y reposo absoluto en cama durante los 10 primeros días, tras los cuales inició la sedestación y la deambulación de forma progresiva; a los 20 días fue dado de alta. La RM de control demostró la mejoría del cuadro patológico (fig. 2).

Evolución

Durante el seguimiento en consultas externas, se constató la evolución clínica y radiológica favorable del paciente. Actualmente realiza una vida normal sin limitaciones.

Discusión

La presencia de una rotura de la duramadre o una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede producir graves problemas como el seudomenigocele, que es una infrecuente complicación de la cirugía de la columna vertebral1. Su incidencia es poco conocida, ya que probablemente muchos casos sean asintomáticos. Las cifras publicadas varían entre al 0,05% y el 0,1% de incidencia de las cirugías lumbares2.

Actualmente, la RM es considerada la prueba diagnóstica de elección, ya que permite incluso localizar el orificio fistuloso en el saco dural3.

El tratamiento es controvertido. En pacientes asintomáticos se opta por la abstención terapéutica, con vigilancia de la evolución clínica. Otras alternativas son el reposo con antibioterapia, las aspiraciones repetidas, el drenaje subaracnoideo cerrado o la aspiración de LCR con parche hemolítico epidural. No obstante, en la mayoría de los casos de seudomeningocele sintomático, el tratamiento definitivo es la reparación quirúrgica del defecto dural4. Sin embargo, la cirugía abierta requiere de una buena exposición de planos profundos a fin de descubrir íntegramente el defecto dural, lo que supone un nuevo riesgo quirúrgico, además de tener una alta tasa recurrencia.

Por tanto, el seudomeningocele debe ser considerado una complicación quirúrgica grave de la cirugía de columna que requiere un diagnóstico y un tratamiento precoces y eficaces.

Bibliografía

1. Lee KS, Hardy IM. Postlaminectomy lumbar pseudomeningocele: report of four cases. Neurosurg. 1992; 30(1): 111-4.

2. Schumacher HW, Wassman H, Podlinski C. Pseudomeningocele of the lumbar spine. Surg Neurol. 1988; 29: 77-8.

3. Vakharia SB, Thomas PS, Rosenbaum AE, Wasenko JJ, Fellows DG. Magnetic resonante imaging of cerebroespinal fluid leaktamponade effect of blood match in postdural puncture headache. Anesth Analg. 1997; 84: 585-90.

4. Bosacco SJ, Gardner MJ, Guille JT. Evaluation and treatment of dural tears in lumbar spine surgery. Clin Orthop Relat Res. 2001; 389: 238-47.

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C100181i_Imagen1.jpg Figura 1. A. Tumoración blanda en la región lumbar. B. RM prequirúrgica.
C100181i_Imagen2.jpg Figura 2. A. Seudomenigocele durante la intervención quirúrgica. B. RM posquirúrgica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4