- Tumores -
(C100180)

Reemplazo total de fémur: una alternativa a la desarticulación

Vicente Guimerá García
D. Blanco Díaz, A. Jorge Mora, L. García Lamas

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. Madrid (MADRID)

Supervisión

R. Marti Ciruelos

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 14 años de edad que acudió al Servicio de Urgencias remitido por su pediatra por presentar dolor continuo en la rodilla derecha de 2 meses de evolución. Refería la aparición de tumoración de crecimiento progresivo en el tercio distal del muslo en las últimas 3 semanas.

No constan antecedentes patológicos de interés ni alergias medicamentosas.

Examen Físico

A la exploración, el paciente presentaba una tumoración en el tercio distal del muslo derecho que afectaba a toda la circunferencia hacia el tercio medio del muslo, inmóvil y adherida a planos profundos.

El arco de movilidad de la cadera y de la rodilla eran normales. Se evidenció un aumento de partes blandas; no presentaba heridas ni signos de trombosis venosa.

Pruebas Complementarias

• Rx simple: lesión mixta con patrón permeativo y opacificación de partes blandas en "sol radiante" y reacción perióstica interrumpida.

• RM: masa de 22 x 8 x 6 cm de la región metafisodiafisaria distal femoral, con masa de partes blandas; afectación medular desde 1 cm del trocánter menor hasta la fisis distal. Es hipointensa en T1, e hiperintensa en T2 y capta contraste. Se debe descartar la presencia de un sarcoma de Ewing y de un osteosarcoma (fig. 1).

• Biopsia abierta. El informe de Anatomía Patológica informaba de "Fragmentos de hueso cortical y partes blandas con músculo esquelético donde existe proliferación neoplásica de estirpe mesenquimatosa constituida por células atípicas con núcleos hipercromáticos de pleomorfismo moderado y citoplasma eosinófilo de límites mal definidos, formación de osteoide. Células gigantes multinucleadas de tipo osteoblástico y trabéculas óseas irregulares de aspecto inmaduro. Compatible con osteosarcoma tipo osteoblásitco".

Estudio de extensión con TC torácica: posible metástasis única en el segmento 3 del pulmón izquierdo. 

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de osteosarcoma de fémur metastásico de tipo osteoblástico.

Tratamiento

Se administró quimioterapia neoadyuvante según el protocolo de la Sociedad Española de Oncopediatría (SEOP) de 2001 para el tratamiento del osteosarcoma1.

Debido a la extensión medular tan proximal, se realizó la resección completa del fémur y se implantó una endoprótesis de fémur total con cadera bipolar y componente tibial en bisagra cementado (fig. 2).

Posteriormente, se extirpó el nódulo pulmonar por toracoscopia, previa marcación por arpón guiado por TC.

Evolución

Se administraron ciclos de quimioterapia de consolidación (adyuvante).

Los resultados de Anatomía Patológica revelaron la presencia de necrosis tumoral total con bordes quirúrgicos libres de tumor y nódulo pulmonar fibroso calcificado.

La evolución ortopédica ha sido satisfactoria. El paciente presenta un MSTS del 55%. Presenta una flexión de rodilla y de cadera de 30º y 20º, respectivamente, por lo que no necesita ayudas para la deambulación.

Desde el punto de vista oncológico, 1 año después de la intervención, el paciente no ha presentado recidiva tumoral.

Discusión

El fémur es el hueso largo más afectado por lesiones malignas primarias y secundarias. A pesar de que el salvamento de la extremidad se asocia a una mayor tasa de recurrencia local en comparación con la amputación, no existen diferencias  en la supervivencia global2.

La forma más radical de reconstrucción endoprotésica es un reemplazo total de fémur. Es un procedimiento alternativo a la desarticulación de cadera. Entre las indicaciones son skip metátasis o una extensa afectación diafisaria dificultando la fijación protésica al remanente óseo.

Una complicación frecuente es la inestabilidad de la cadera debida a la resección capsular, al anclaje de los abductores y al uso de cabeza bipolar o prótesis total de cadera; con esta última se ha informado de más casos de luxación3. Otra complicación es la recurrencia local. Sewell et al. comunican, en la mayor serie de reemplazos totales de fémur publicada, una tasa del 9% en 10,3 meses de media; ninguno requirió desarticulación4. También informaron de un caso de infección y no se produjo ninguno de aflojamiento aséptico.

La supervivencia global para el osteosarcoma localizado varía entre el 60% y el 78%, y la la supervivencia a 10 años disminuye al 20-30% en los pacientes con metástasis detectables5.

A pesar de la pobre supervivencia, el resultado funcional parece bueno. Los principios de la cirugía de salvamento son que la supervivencia global no puede comprometerse, se debe recobrar funcionalidad casi normal y las prótesis han de demostrar supervivencia a largo plazo.

Bibliografía

1. Majó J, Cubedo R, Pardo N. Tratamiento del Osteosarcoma. Revisión. Rev Ortp Traumatol. 2010; 54: 329-36.

2. Rougraff BT, Simon MA, Kneisel JS, Greenberg DB, Mankin HJ. Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur: a long term oncological, functional, and quality-of-life study. J Bone Joint Surg [Am]. 1994; 76A: 649-56.

3. Bickels J, Meller I, Henshaw RM, Malawar MM. Reconstruction of hip stability after proximal and total femur resections. Clin Orthop. 2000; 375: 218-30.

4. Sewell MD, Spiegelbergt BGI, Hanna SA, Aston WJS, Bartlett W, Blunn GW, et al. Total femoral endoprosthetic replacement following excision of bone tumours. J Bone J Surg [Br]. 2009; 91B: 1513-20.

5. Messerschmitt PJ, García RM, Abdul-Karim FW, Greenfield EM, Getty PJ. Osteosarcoma. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 515-27.

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C100180i_Fig.1.jpg Fig. 1. Rx simple y RM en T1 con supresión de grasa y contraste intravenoso.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4