- Mano y muñeca -
(C100180)

Alta energía sobre las muñecas

Carlos Garcés Zarzalejo
J. Manso Cosío, A. . Alfonso Fernández, M. Rupérez Vallejo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Cantabria)

Supervisión

M. R. Sánchez Crespo

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 24 años, ingresó en la UCI tras precipitarse desde 10 metros de altura, con traumatismo directo sobre ambas extremidades superiores y cráneo-facial.

Examen Físico

El paciente ingresó en la UCI. Consciente y estable hemodinámicamente, puntuación de 13 puntos en la Escala de coma de Glasgow. Deformidad y sangrado facial. Sin lesiones en el tórax o el abdomen.
En ambas extremidades superiores presentó deformidad en las muñecas, con deformidad, crepitación y dificultad para la movilización activa. 

Pruebas Complementarias

- Radiografías y tomografía computarizada (TC) de cabeza y cuello:  manifiestaron fracturas periorbitarias derechas, sin lesiones en columna o intracraneales.

- Radiografía de muñeca izquierda (fig. 1A): se observó fractura del tercio medio del escafoides con gran desplazamiento y alteración de las curvas de Gilula. 

- Radiografía de muñeca derecha (fig. 1B): se observó fractura de radio distal articular, además de una morfología y posición anormal del semilunar con curvas de Gilula también alteradas.

Diagnóstico

Traumatismo cráneo-facial con fracturas periorbitarias derechas. Muñeca derecha: fractura de radio distal, tipo C2 de la clasificación AO, asociada a luxación perilunar (de arco menor).
Muñeca izquierda: luxación transescafo-perilunar (luxación perilunar de arco mayor).

Tratamiento

De urgencia, se procedió a la reducción cerrada bajo bloqueo anestésico regional e inmovilización con férulas antebraquiales en ambas muñecas.
De manera programada, al cuarto día de evolución se intervino quirúrgicamente, realizándose: en la muñeca derecha, mediante abordaje dorsal, síntesis con placa de radio distal bloqueada tipo Aculoc. Se objetivó la avulsión completa del ligamento escafolunar y la inestabilidad luno-piramidal tras la capsulotomía. Se redujo la luxación y fijó con agujas percutáneas escafo-lunares, escafo-grande, luno-piramidal y luno-grande. Además, se llevó a cabo reanclaje con arpones del ligamento escafo-lunar (fig. 2A).
En la muñeca izquierda, mediante abordaje dorsal, síntesis de la fractura de escafoides con tornillo de autocompresión Acutrac, reanclaje del ligamento escafo-lunar con arpones y fijación con agujas percutáneas escafo-lunares, escafo-grande y luno-piramidal (fig. 2 B). Posteriormente inmovilización con yeso durante ocho semanas de ambas muñecas. Además, precisó cirugía maxilofacial. 

Evolución

Tras el inicio de la rehabilitación se encontró buena capacidad para pinza y puño en las dos manos, pronosupinación completa en la izquierda y del 75% en la derecha. En ambas, tras seis meses de evolución, se objetivó una limitación a unos  25º de flexion dorsal y 35º de flexión palmar. No se encontraron signos radiográficos de pseudoartrosis o necrosis avascular.

Discusión

Las luxaciones perilunares tanto de arco menor como de arco mayor son lesiones que se producen por mecanismos de alta energía y en pacientes con hueso de buena calidad y maduro. En un porcentaje significativo pueden pasar inadvertidas en urgencias (16-25%)1, bien por una mala interpretación de las radiografías, o en el contexto de un politraumatizado. Esto puede llevar a un tratamiento erróneo, lo cual provocará graves secuelas funcionales en el paciente. Que estas lesiones se produzcan de manera bilateral es poco frecuente, y además asociadas a fractura de radio distal aún lo es menos. En el caso de la luxación transescafo-perilunar observar una avulsión completa asociada del ligamento escafo-semilunar (como fue en este caso en la muñeca izquierda) sólo se ve en el 3% de los casos2; esto ensombrece el pronóstico por las altas probabilidades de necrosis avascular del polo proximal del escafoides. La reducción debe realizarse en las primeras horas y la cirugía definitiva en cuanto un equipo de cirujanos con experiencia esté preparado. La síntesis temprana de las fracturas escafoideas con tornillos a compresión aumenta las probabilidades de consolidación y de mejor resultado. Actualmente el tratamiento quirúrgico, con  reducción abierta, reparación ligamentosa directa y fijación interna de las fracturas, ofrece los mejores resultados funcionales y es el tratamiento de elección1-3.

Bibliografía

1. García-Elías M, Geissler WB. Carpal instability. En: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC et al (eds.). Green`s Operative Hand Surgery. 5.ª ed. Philadelphia: Churchil Livingstone; 2005.

2. Redjal H, Rafijah G. Perilunate injuries of the wrist. En: Slutsky D, Osterman L. Fractures and injuries of the distal radius and carpus: the cutting edge. Philadelphia: Saunders, Elsevier; 2009.

3. Grabow RJ, Catalano L. Carpal dislocations. Hand Clin. 2006; 22: 485-500.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100180i_FOTO 1.jpg Fig. 1. Radiografía de muñeca izquierda: Fractura-luxación transescafoperilunar. Radiografía de la muñeca derecha: fractura de radio distal asociada a luxación perilunar.
C100180i_FOTO 2.jpg Fig. 2. Radiografía postoperatoria de la muñeca izquierda: síntesis de escafoides con tornillo de autocompresión y agujas percutáneas entre escafoides y ambas filas carpianas. Radiografía postoperatoria de muñeca derecha: Síntesis de fractura de radio distal.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8