- Mano y muñeca -
(C100179)

Asociación infrecuente de fracturas

Pablo Galindo Rubin
Santos Ledo, Garcia Granja, Manso Cossío

Traumatologia y ortopedia
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA. Santander (CANTABRIA)

Supervisión

Sanchez Crespo

Tutor de Residentes HUMV

Historia clínica

Anamnesis

Varón 41 años de edad que acude a Urgencias con traumatismo en la mano derecha tras sufrir una caída de bicicleta, según refiere, con el puño cerrado contra el suelo.

Examen Físico

El paciente presentaba dolor e inflamación localizados en el quinto y cuarto ejes de la mano, con importante limitación funcional. No se identifican déficits rotacionales ni acortamientos. La exploración vasculonerviosa distal y el estado de la piel eran correctos.

Presentaba, a su vez, dolor en la muñeca que, tras realizar una exploración más minuciosa, hacía sospechar una afectación del escafoides, con dolor a la altura de la tabaquera anatómica, con la palpación del tubérculo del escafoides y con la compresión axial.

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior (AP) y lateral de la mano: fractura del cuarto y del quinto metacarpianos. Nos hizo sospechar la existencia de una fractura del escafoides.

- Rx simple AP con el puño cerrado en desviación cubital, Rx lateral y dos Rx oblicuas del carpo (fig. 1): confirman la fractura del tercio medio del escafoides.

Diagnóstico

Fractura oblicua del cuarto y quinto metacarpianos, asociada a fractura completa de la cintura del escafoides de la mano derecha.

Tratamiento

En Urgencias, se inmovilizó con una férula dorsal con "corbata" para el pulgar y prolongación para el quinto y cuarto dedos. El paciente fue intervenido bajo anestesia locorregional mediante un tornillo percutáneo autocompresivo por vía dorsal en el escafoides y dos tornillos interfragmentarios de pequeños fragmentos en cada metacarpiano (fig. 2).

Se procedió a la inmovilización con férula hasta la retirada de los puntos y el comienzo de la rehabilitación.

Evolución

Seis semanas después de la intervención, el paciente presentaba los primeros signos de consolidación radiográficos y una movilidad completa, tanto de la muñeca como del cuarto y del quinto dedos.

Discusión

Las fracturas del escafoides suponen el 11% de las de la mano y el 60% de las del carpo. Su sintomatología inicial puede ser escasa y pueden no ser diagnosticadas en primera instancia; en tales casos, son consideradas como un esguince de muñeca. De ahí la importancia de llevar a cabo una exploración detallada e intentar no focalizar nuestra atención en lo más llamativo, como podrían ser, en este caso, las fracturas de los metacarpianos. Asimismo, no debemos olvidar realizar una anamnesis y una exploración completa de la extremidad afectada. Que no se lleven a cabo se ve favorecido, muchas veces, por la saturación de los Servicios de Urgencias. 

El riesgo de que se produzcan seudoartrosis y alteraciones en la consolidación de las fracturas del escafoides que pasan desapercibidas es muy alto; alrededor del 12% de los pacientes con fractura oculta de escafoides no tratada van a acabar desarrollando seudoartrosis. El éxito del tratamiento de la seudoartrosis del escafoides supone todo un reto, puesto que, si no se lleva a cabo, el proceso evolucionará a un colapso del carpo (muñeca SNAC [ del inglés scaphoid nonunion advanced collapse]). Esto, además de las graves secuelas para el paciente, supone un elevado coste económico.

Bibliografía

1. Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP 3rd, Linscheid RL. Scaphoid malunion. J Hand Surg (AM). 1989; 14: 679-87.

2. Dias JJ, Taylor M, Thompson J, Brenkel IJ, Gregg PJ. Radiographic signs of union of scaphoid fractures: an analysis of interobserver agreement and reproducibility. J Bone Joint Surg BR. 1988; 70: 299-301.

3. Slade JF, Gutow AP, Geissler WB. Percutaneous internal fixation of scaphoid fractures via an arthroscopically assisted dorsal approach. J Bone Joint Surg AM. 2002; Suppl 2: 21-36.

 

4. Smith BS, Cooney WP. Revision of failed bone grafting for nonunion of the scaphoid. Clin Orthop Rel Res. 1996; 327: 98-109.

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C100179i_mano2.jpg Fig. 2. Rx lateral de la mano 2 semanas después de la intervención quirúrgica.
C100179i_mano3.jpg Fig. 1. Rx anteroposterior y oblicua de la mano después de la inmovilización inicial de la fractura en Urgencias.

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