- Osteoporosis -
(C100178)

Pseudoartrosis de extremidad proximal de fémur tras osteosíntesis de fractura subtrocantérea con clavo intramedular

Miguel Alonso Galán
Belzu Mariaca, Gordillo Uribe, Camacho Cárdenas

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO (1). Talavera de la Reina (TOLEDO)

Supervisión

Fernández Lopesino

FEA COT

Historia clínica

Anamnesis

Una mujer de 83 años de edad acude al servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional del miembro inferior izquierdo que sufrió tras una caída accidental desde su propia altura.

Como antecedentes destacan osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos y calcio, artrosis, aplastamientos vertebrales osteoporóticos crónicos y fractura de extremidad distal de radio tratada conservadoramente. No presenta patología cardiaca o respiratoria. Muy buena calidad de vida: independencia total para las actividades básicas de la vida diaria.

Examen Físico

Presenta un acortamiento del miembro inferior izquierdo y actitud en la rotación externa; incapacidad para movilización activa con dolor en el tercio proximal de muslo y la ingle; sin equimosis ni hematomas. Posee un buen estado neurovascular distal. El resto de exploración general sin hallazgos de interés.

Pruebas Complementarias

Se realizaron radiografías anteroposterior de pelvis y axial de cadera izquierda afecta, se objetivó una fractura persubtrocantérea de fémur tipo IIB de Russel - Taylor o 31-A3 de la AO (fig. 1A), conminuta, con afectación de la cortical posteromedial.

No se precisaron otras pruebas radiológicas complementarias para confirmar el diagnóstico.

Diagnóstico

Fractura persubtrocantérea de fémur izquierdo, inestable.

Tratamiento

A las 48 horas del ingreso, previa valoración anestésica y estudio preoperatorio, es intervenida sobre una mesa de tracción. En primer lugar se realiazó una reducción abierta de foco de fractura mediante abordaje lateral directo y fijación con dos cerclajes (para restaurar la anatomía de la cortical medial). Posteriormente se realizó una osteosíntesis percutánea con clavo  largo intramedular, tornillo cefálico deslizante y cerrojo distal dinámico.

Evolución

El postoperatorio transcurre sin complicaciones, salvo un cuadro de anemización que requirió transfundir dos concentrados de hematíes. El control radiológico postquirúrgico es correcto (fig. 1B), por lo que la paciente es dada de alta en descarga (vida cama-sillón) por la inestabilidad de la fractura.

A las seis semanas de la cirugía, comienza ka carga parcial asisitida con andador. Realiza el seguimiento en consultas externas y a los cuatro meses deambula sin ayudas técnicas. El control radiológico, a priori, es satisfactorio, con aparente consolidación de la fractura especialmente en la zona de la cortical medial, por lo que no se realizó dinamización del clavo extrayendo el cerrojo distal.

A los siete meses de la cirugía, la paciente acude al servicio de Urgencias por la impotencia funcional de miembro inferior izquierdo sin antecedente traumático previo, manifestando imposibilidad para la deambulación tras haber percibido un chasquido en la cadera izquierda, mientras caminaba. Como único antecedente, refería un dolor sordo en el muslo izquierdo de una semana de evolución, con la deambulación.

Se realizan radiografías anteroposterior de pelvis y axial de cadera izquierda, donde se aprecia la rotura de material de osteosíntesis por probable pseudoartrosis del fémur proximal (fig. 2 A).

De forma programada se reinterviene a la paciente y se realiza una extracción del material de ostesíntesis (clavo y cerclajes), apertura de foco, curetaje, toma de cultivos, aporte de injerto autólogo de cresta iliaca y fijación de la fractura con placa-gancho con dos tornillos cefálicos.

Es dada de alta en descarga durante 2 meses y medio, tiempo en el que se instaura tratamiento con teriparatida. Transcurrido este plazo, comienza su deambulación con carga parcial progresiva. Actualmente, se hacen controles radiológicos satisfactorios, 6 meses después de la segunda intervención (fig. 2B).

Discusión

Las fracturas subtrocantéreas constituyen en torno al 15% de las fracturas de la extremidad proximal del fémur. Dentro de ellas, las persubtrocantéreas son las más frecuentes (50%). En los ancianos estas suceden por un mecanismo de baja energía, con una incidencia doble en el sexo femenino. Presentan una alta incidencia de resultados no satisfactorios tras el tratamiento quirúrgico, como consolidación viciosa y retardo de consolidación/pseudoartrosis por la presencia de hueso cortical poco vascularizado y el estrés biomecánico que hay en esta zona.

Los dispositivos intramedulares son los de elección1 en el tratamiento de las fracturas del fémur proximal, incluso en las conminutas, a pesar de la dificultad técnica que puede suponer la extensión del trazo de fractura hacia trocánter mayor o fosa piriforme: la osteosíntesis percutánea disminuye la desperiostización y aporta injerto al foco si son fresados, su colocación intramedular hace que disminuya el estrés sobre el implante al estar colocados más cerca de la línea de carga de la extremidad y permiten realizar un apoyo más precoz. Todo esto supone ventajas con respecto al clavo-placa. Aun así, estos dispositivos tienen sus indicaciones en fracturas pertrocantéras estables. No existen publicaciones que demuestren la necesidad de dinamizar clavos endomedulares largos si hay datos radiológicos de consolidación en las fracturas del fémur proximal.

La discusión está quizá en cómo tratar la pseudoartrosis de la extremidad proximal de fémur. Existen numerosas publicaciones que avalan que la pseudoartrosis de fracturas diafisarias de miembros inferiores se tratan con dispositivos endomedulares fresados +/- aporte de injerto2. Sin embargo, en el fémur proximal no está tan claro. Aunque existen artículos en la literatura que tratan con éxito la pseudoartrosis de fémur proximal con clavo intramedular3, son más las referencias bibliográficas que abogan por la fijación con placa4, previo aporte de injerto óseo, sobre todo si existe afectación de la cortical medial, en un intento de restaurar la anatomía femoral con la mayor exactitud posible.

Como reflexión en nuestro caso, a posteriori, quizá la dinamización del clavo a los tres meses de la cirugía hubiese evitado esta situación, a pesar de que ya se ha mencionado que no hay evidencia en la obligatoriedad de dinamizarlos en las fracturas inestables si radiológicamente hay signos de consolidación.

Por otro lado, teniendo en cuenta que los enclavados intramedulares son métodos de estabilidad relativa de las fracturas y que no persiguen restituir ad integrum la anatomía ósea, quizá se podría haber evitado la apertura de foco y la colocación de cerclajes, con la devascularización que conlleva, siempre que exista contacto axial.

Bibliografía

1. Zhang FJ, Lei GH. Comment on: "Outcome of short proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw for fixation of unstable trochanteric fractures. A randomised prospective comparative trial". Hip Int. 2012; 22(2): 234-5.

2. Lynch JR, Taitsman LA, Barei DP, Nork SE. Femoral nonunion: risk factors and treatment options. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(2): 88-97.

3. Prosperi P, De Iure F, Beluzzi R, Verni E. Gamma nailing for the treatment of subtrochanteric nonunion: two clinical cases. Chir Organi Mov. 1996; 81(2): 213-6.

4. Ponziani L, Pascarella R, Rollo G, Palumbi P, Ferri M, Zinghi GF. The surgical treatment of nonunion of the proximal metaphysis of the femur. Chir Organi Mov. 2000; 85(1): 23-7.



 

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C100178i_IMAGEN 1..jpg Figura 1A. Radiografía preoperatoria: fractura persubtrocantérea de fémur izquierdo. B. Radiografía postoperatoria: osteosíntesis con clavo intramedular.
C100178i_IMAGEN 2..jpg Figura 2A. Pseudoartrosis y rotura del material de osteosíntesis. B. Radiografía anteroposterior de cadera izquierda tres meses después de la reintervención.

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