- Cadera y muslo -
(C100178)

Coxalgia derecha tras osteosíntesis por fractura diafisaria femoral previa en un paciente joven

Lidia Castán Bellido
N. Blanco Rubio, R. Estella Nonay, A. Castillo Palacios

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza (Zaragoza)

Supervisión

J. Albareda Albareda

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 41 años, consumidor habitual de tabaco y alcohol; con antecedentes de fractura diafisaria femoral derecha tras un accidente de tráfico hace 18 años (Winquist y Hansen tipo II) estabilizada mediante enclavado centromedular en cerrojo estático (tipo AO); la consolidación se produjo sin problema alguno, retirando el material de osteosíntesis 16 meses después. Fue intervenido hace dos años en otro centro mediante artroplastia total de cadera izquierda, por necrosis avascular de la cabeza femoral bilateral (grado IV FICAT) (fig. 1).

Examen Físico

El paciente acude a las consultas externas de nuestro centro presentando importante dolor inguinal derecho y del tercio proximal del muslo a la movilización articular activa, de seis meses de evolución. Se aprecia un acortamiento de la extremidad de 2 cm. También se objetiva limitación de la movilidad articular de la cadera con flexión 60º, rotación externa 15º, interna 0º, abducción 15º y aducción 5º.
La cadera izquierda se encuentra asintomática, con buena evolución (Merlé D’Aubigne 5/4/6).

Pruebas Complementarias

- Estudio de laboratorio: no muestran alteraciones significativas.

- Radiografía anteroposterior y axial de ambas caderas: se aprecian imágenes radiolucentes subcondrales, colapso de la cabeza. Grado IV de FICAT, con ángulo combinado de necrosis entre 150-200º. Se observa fractura de estrés sobre callo fracturario antiguo en la diáfisis femoral (fig. 2). La imagen radiológica de la cadera contralateral es correcta.
- Resonancia magnética: confirma el diagnóstico (grado IV de Fredericson, fractura de estrés). Las secuencias ponderadas en T2 muestran en la cabeza femoral una zona hiperintensa de edema óseo (signo de la doble línea).

Diagnóstico

Fractura por estrés sobre antiguo foco de fractura diafisario femoral asociado a coxartrosis de cadera derecha y artroplastia contralateral.

Tratamiento

Se optó por el tratamiento conservador en descarga de la extremidad afectada.

Evolución

En cuatro meses la cortical medial presentaba signos de consolidación. A partir de los seis meses se inició la carga de forma progresiva.

Discusión

Se ha descrito de forma clásica el papel protector de la artrosis frente a la fractura de cadera (pacientes no osteoporóticos1). Por otra parte, se ha descrito una estrecha vinculación entre la presencia de coxartrosis y la aparición de determinados patrones de fractura (persubtrocantéreas ipsilaterales y subcapitales contralaterales2), probablemente asociándose a las fracturas trocantéreas una mayor rigidez articular y determinado patrón de densidad ósea.
Las fracturas por estrés se han diferenciado de forma clásica en dos grupos (fracturas por insuficiencia, que sería el caso, y fracturas por fatiga). Un mecanismo traumático de forma repetitiva sobre un hueso patológico (callo óseo, fracturario antiguo) puede desembocar en microfracturas y edema óseo.
Las fracturas por estrés del cuello femoral son más frecuentes en deportistas, siendo las fracturas diafisarias algo más raras (la zona más susceptible a fatigarse en un fémur normal es la cortical medial a nivel del tercio medio-superior; o como en el caso que nos ocupa, la zona patológica). A menudo las fracturas por estrés son infradiagnosticadas, debiendo poner especial atención en su diagnóstico3. En nuestro caso, la fractura por estrés sobre el antiguo callo de fractura se produjo de forma secundaria a la rigidez articular determinada por la artrosis4.

Bibliografía

1. Cumming RG, Klineberg RJ. Epidemiological study of the relation between arthritis of the hip and hip fractures. Ann Rheum Dis. 1993; 52: 707-10.

2. Middleton R, Ferris B. The influence of the osteoarthritis on the pattern of proximal femoral fractures. Clin Orthop Relat Res.1996; 324: 214-6.

3. Fredericson M, Jang K, Bergman G, Gold G. Femoral diaphyseal stress fractures: results of a systematic bone scan and magnetic resonance imaging evaluation in 25 runners. Phys Ther Sport. 2004; 5: 188-93.

4. Egol KA. Case controversy: subtrochanteric femur fracture below an arthritic hip. J Orthop Trauma. 2005; 19: 60-3.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100178i_fig2.jpg Fractura de estrés sobre callo fracturario antiguo en la diáfisis femoral.
C100178i_fig 1.jpg Necrosis avascular de cabeza femoral bilateral (grado IV FICAT).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8