- Hombro y codo -
(C100177)

Fractura periprotésica de húmero en paciente con prótesis total de codo

Elena Casado Sanz
Ruiz Pérez, Vaquero Picado, Pallarés Sanmartín

Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)

Supervisión

Barco Laakso

Adjunto unidad hombro y codo

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 84 años de edad que sufre traumatismo indirecto en el miembro superior izquierdo tras caer de forma casual. En cuanto a sus antecedentes personales, no tiene alergias medicamentosas y sigue tratamiento con levotiroxina sódica por hipotiroidismo. Fue intervenida de prótesis total de rodilla bilateral 4 y 5 años antes d sufrir el traumatismo. Asimismo, fue intervenida 3 años antes de prótesis total de codo modelo Coonrad/Morrey cementada, con transposición anterior subcutánea del nervio cubital, por fractura supracondílea del húmero izquierdo abierta de tipo I, tras caer por las escaleras. A los 5 meses, la paciente se encontraba sin dolor y con una movilidad de 40°/130° de flexoextensión y una pronosupinación completa.

Examen Físico

Como consecuencia de este nuevo traumatismo, la paciente acude a Urgencias con dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional en el miembro superior izquierdo. Presenta una buena sensibilidad y movilidad en los territorios de los nervios cubital y mediano, pero se observa una paresia del nervio radial con déficit motor. La exploración vascular era normal.

Pruebas Complementarias

En el Servicio de Urgencias se realizaron unas Rx con las proyecciones habituales, en las que se objetivó una fractura periprotésica a la altura de la punta del vástago (tipo II) del húmero izquierdo desplazada (fig. 1). No se observó, a simple vista, aflojamiento de los componentes.

Diagnóstico

Fractura periprotésica de tipo II del húmero izquierdo con paresia del nervio radial.

Tratamiento

En el servicio de urgencias se inmoviliza con férula braquial, se realiza preoperatorio y se ingresa en espera de tratamiento definitivo. A los cinco días, se interviene quirúrgicamente realizándose, con anestesia general más bloqueo interescalénico, síntesis de la fractura con placa atornillada y cerclajes más dos aloinjertos corticales estructurales de cadáver lateral y medial mediante abordaje dorsal. Durante la cirugía se comprueba la estabilidad del implante y se realiza disección del nervio radial, que se observa completo pero contundido. Tras control de escopia se procede al cierre de la herida sobre un redón aspirativo.

Evolución

El primer día postoperatorio se retira el redón y se solicita una Rx de control, que resulta satisfactoria, con injertos e implante en buena posición y reducción de la fractura. A los 4 días, la paciente recibe el alta hospitalaria inmovilizada con férula braquial (fig. 2). 

A los 15 días se retiran los puntos (la herida presenta buen aspecto) y al mes la férula braquial, lo que permite que la paciente pueda comenzar la rehabilitación controlada mediante ortesis estabilizadora. A las 6 semanas de la intervención, continúa la paresia del nervio radial y se envía a la paciente al Servicio de Rehabilitación. A los 3 meses está sin dolor, con una flexoextensión de 70°/120° y con una Rx de control correcta. A los 6 meses de la cirugía, la paciente continúa sin dolor, con una movilidad de 60°/120°, realiza rehabilitación y se observa una recuperación de la paresia nerviosa.
 

Discusión

La artroplastia de codo está en continúa evolución. Aunque en un principio su uso estaba restringido a pacientes con artritis reumatoide, en los últimos años su utilización se ha extendido a muchas otras patologías1. Aunque con esto se ha conseguido mejorar la calidad de vida de los pacientes y resolver diferentes tipos de afecciones, no está exenta de complicaciones. Entre ellas se encuentran el aflojamiento (la más frecuente), la fractura periprótesica, el fracaso del implante, la infección, la insuficiencia del tríceps o la lesión nerviosa2.

La fractura periprotésica tiene una incidencia del 5-29%, según las series, en prótesis totales de codo primarias. La causa más frecuente de ésta es el traumatismo, aunque su incidencia puede aumentar con ciertos factores agravantes, como son la osteoporosis, el aflojamiento o la mala posición de los implantes2.

A la hora de clasificarlas, siempre hay que tener en cuenta tres aspectos que definirán su tratamiento: el lugar donde se produce la fractura, la estabilidad del implante y la calidad ósea. Según el lugar donde se produzca, se divide en tres tipos: tipo I o periarticular (cóndilo/epicóndilo u olécranon/coronoides), tipo II, a lo largo o en la punta del vástago, y tipo III, proximal o distal al vástago según sea en el húmero o en el cúbito, respectivamente. Asimismo, debe tenerse en cuenta el desplazamiento de la fractura y el momento de aparición3.

El tratamiento se basa en la localización de la fractura, la estabilidad del implante y la calidad ósea. Las fracturas de tipo I suelen tratarse de forma conservadora, mientras que las de tipo II suelen requerir tratamiento quirúrgico y las de tipo III se deben tratar considerando la fractura diafisaria de húmero, independientemente de la artroplastia. Siempre que el implante esté aflojado, se debe recambiar por otro implante de igual o mayor longitud (tipos I y II, respectivamente). La decisión de aportar aloinjerto es controvertida y proviene de la experiencia de la cadera y de la rodilla, pero en casos en los que la consolidación puede ser lenta y el paciente tiene una reserva ósea comprometida, es una opción a considerar.

En un estudio de Sánchez-Sotelo et al. se revisaron 11 casos de fracturas periprotésicas de tipo II y III con aflojamiento del vástago. En todos los casos se trataron mediante reducción de la fractura interponiendo dos aloinjertos estructurales corticales con o sin placa y recambio del vástago a uno más largo. Se observó una buena evolución con integración del injerto4.

Aunque los principios de la artroplastia de rodilla y cadera pueden seguirse también para la de codo, hay diferencias importantes que deben tenerse en cuenta, como son el tamaño de los huesos (por lo que el uso de injertos estructurales da mayor soporte en casos de déficit óseo) y el riesgo aumentado de infección y aflojamiento4.

Bibliografía

1. Sánchez-Sotelo J. Total Elbow Arthroplasty. Open Orthop J. 2011; 5: 115-23.

2. Kim JM, Mudgal CS, Konopka JF, Jupiter JB. Complications of total elbow arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2011; 19: 328-39.

3. O’Driscoll SW, Morrey BF. Periprosthetic fractures about the elbow. Orthop Clin N Am. 1999; 30: 320-4.

4. Sánchez-Sotelo J, O’Driscoll S, Morrey BF. Periprosthetic humeral fractures after total elbow arthroplasty: treatment with implant revision and strut allograft augmentation. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 1642-50.

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C100177i_Diapositiva1.jpg Fig. 1. Fractura periprotésica del húmero de tipo II.
C100177i_Diapositiva2.jpg Fig. 2. Rx de control posquirúrgico.

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