- Mano y muñeca -
(C100177)

Muñeca dolorosa y síndrome de Diego Fernández

Elvira Bellido González
C. . Garcés Zarzalejo, G. Hernández Fernández, M. J. Pozo García

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL GENERAL JUAN RAMÓN JIMENEZ. Huelva (HUELVA)

Supervisión

J. González del Pino

Responsable de la Unidad de Mano del Servicio de COT del Hospital Universitario Santa Cristina

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 22 años de edad, diestra, que refería dolor crónico en la muñeca derecha, no traumático, y que se asociaba a pérdida de fuerza. Se acentuaba con los ejercicios e interfería en la realización de sus actividades de la vida diaria.

Examen Físico

El dolor se localizaba en la región dorsorradial de la muñeca y en el primer compartimento extensor. Las maniobras de hiperextensión de la muñeca eran negativas.

Presentaba un arco de movilidad de 80º de flexión, 75º de extensión, 55º de desviación cubital y 5º de desviación radial. Se objetivó una fuerza de agarre de 16 kg, medida con el dinamómetro Jamar® (fuerza contralateral 28 kg). La pronosupinación era normal.

Las escalas funcionales Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) y Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) eran de 22,5 y 29,5, respectivamente (valor normal <10).

Pruebas Complementarias

• Rx simple: inclinación radial en el plano coronal de 36º (valor normal 22-28º) y de 10º en el sagital (valor normal 8-10º) (fig. 1A), índice de cobertura del semilunar del 41% (cobertura normal 40-90%) y ángulo radioescafoideo incrementado (75º); displasia de grado I en una articulación radiocubital distal (ARCD).

Diagnóstico

De acuerdo a la sintomatología, la hiperdesviación cubital y la casi ausencia de desviación radial, asociada a un patrón radiológico consistente en un aumento de la inclinación del radio en el plano coronal, flexión del escafoides y traslación cubital del carpo, se estableció el diagnóstico de síndrome de mal alineamiento del radio en el plano coronal, descrito por Fernández et al. en 20011.

Tratamiento

Se realizó una osteotomía correctora epifisometafisaria del radio, distal a la ARCD, según la modificación de González del Pino2 a la técnica original: el radio se aborda entre la arteria radial y el primer compartimento extensor, con precaución de no lesionar la rama sensitiva del nervio radial. Se disecan el pronador cuadrado y el dorso del radio. Bajo control radioscópico, se utilizan agujas-guía, que se dirigen hacia el vértice cubital del radio y delimitan una cuña de base radial de 5-7 mm, equivalente a la reducción de 7-12º de inclinación coronal (fig. 1B). La osteotomía se reduce mediante osteoclasia, tomando el vértice cubital del radio como punto de bisagra, y se estabiliza con un tornillo canulado de 3 mm sin cabeza (HCS, Synthes®) (fig. 2).

Evolución

A las 2 semanas de la intervención, se retiró la inmovilización y se iniciaron ejercicios. A las 6 semanas la sintomatología dolorosa remitió, se objetivó la consolidación de la osteotomía y se normalizó el arco de movimiento. Cinco años después, la paciente continúa asintomática.

Discusión

El síndrome de Diego Fernández1 es una entidad poco conocida que afecta a mujeres jóvenes con laxitud constitucional.

Se trata de una displasia del desarrollo de la mitad cubital de la muñeca, que ocasiona una hipoplasia de la fosa del semilunar y de la ARCD. Este patrón anómalo genera un aumento de la inclinación radial en el plano coronal, lo que ocasiona una flexión permanente del escafoides, que no se corrige en desviación cubital y que se debe a un conflicto adaptativo de espacio. El carpo se traslada en sentidcubital, por lo que la cobertura del semilunar se reduce y aumenta la carga axial del mismo3. La hiperdesviación cubital mantenida provoca un sobreuso posicional y una contractura muscular radial.

En el plano sagital no hay anomalías en el radio, salvo las deformidades adaptativas ya mencionadas.

El objetivo del tratamiento es normalizar la anatomía regional mediante una osteotomía del radio distal, que permite una mejor distribución de las cargas, para evitar la aparición de una enfermedad de Kienböck4.

En 2007, González del Pino et al.2 presentaron una modificación de la técnica original; recomendaron la realización de una osteotomía epifisaria distal a la ARCD. Ésta consigue una excelente estabilidad intrínseca primaria (osteoclasia), una consolidación más segura y precoz (hueso esponjoso epifisometafisario), una osteosíntesis enterrada que no requiere extracción y un abordaje más reducido, todo ello sin alterar la anatomía ni la congruencia de la ARCD.

Bibliografía

1. Fernández DL, Capo JT, González E. Corrective osteotomy for symptomatic increased ulnar tilt of the distal end of the radius. J Hand Surg. 2001; 22A: 722-32.

2. González D, Castro C, González del Pino J. Mal alineamiento del radio en el plano frontal. XLIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Madrid, del 26 al 28 de septiembre de 2007.

3. Watanabe K, Nakamura R, Horii E. Biomechanical analysis of radial wedge osteotomy for the treatment of Kienböck’s disease. J Hand Surg. 1993; 18A: 686-90.

4. Nakamura R, Tsuge S, Watanabe K. Radial wedge osteotomy for Kienböck disease. J Bone Joint Surg. 1991;73A: 1391-6.

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C100177i_Sd. Diego.jpg Fig. 1. A. Rx PA de muñeca con un aumento de inclinación del radio en el plano frontal de 36º y flexión del escafoides. B. Planificación preoperatoria de la osteotomía correctora del radio según la técnica descrita por González del Pino.
C100177i_sd. Diego 1.jpg Fig. 2. Seguimiento a los 5 años de la intervención. A. Rx PA de muñeca que denota una inclinación radial corregida de 22º, una adecuada longitud del escafoides y la ausencia de alteraciones en la ARCD. B. Rx lateral muestra una correcta alineación sagital del radio sin alteraciones en el carpo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4