- Hombro y codo -
(C100176)

Hombro doloroso recalcitrante tras una acromioplastia reiterada

Rafael Carlos Gómez Sánchez
M. J. Robles Molina, J. Garrido Gómez, F. López Caba

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada (Granada)

Supervisión

P. Hernández Cortés

Médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente mujer de 46 años, con antecedentes de neurolisis del nervio mediano en la mano derecha y ligadura de trompas. En los 18 meses previos fue sometida a una acromioplastia, primero artroscópica y después abierta, por un “síndrome subacromial” y sutura del manguito de los rotadores del hombro Izquierdo.
Seis meses después de la última intervención, refiere dolor intenso y continuo en el hombro Izquierdo, que interfiere con el descanso nocturno, así como impotencia funcional para la elevación del hombro.

Examen Físico

No presenta atrofias musculares; arcos de movilidad pasivos no limitados, con elevación activa del brazo izquierdo de 90º. Signos de impingement: Hawkin positivo. Yocum positivo. En cuanto a los tests musculares: Jobe positivo, Patte positivo. Test de Gerber normal y Maniobra de Speed normal. La exploración vásculo-nerviosa distal también es normal.

Pruebas Complementarias

-Radiografías: se aprecia ascenso de la cabeza humeral (fig. 1A) (s. subacromial grado III), sin evidencia de alteración de las estructuras óseas responsable de patología aguda.

-Resonancia magnética: rotura completa del supraespinoso con retracción de 4 cm e infiltración grasa y degeneración del músculo. Omartrosis y desaparición del espacio subacromial.

Diagnóstico

Ruptura masiva e irreparable que afecta al supraespinoso e infraespinoso del hombro Izquierdo .

Tratamiento

Se realiza tratamiento quirúrgico mediante abordaje1 superolateral del hombro Izquierdo (fig. 1B). Se procede a la apertura longitudinal de las fibras del deltoides, respetando su inserción en el acromion, que no se osteotomiza, ni se rebaja en su grosor. Se evidencia ruptura de supraespinoso e infraespinoso con integridad de subescapular y redondo menor. Se realiza el desbridamiento de la foot print del manguito rotador y se colocan tres anclajes óseos de 3,5 mm. Posteriormente se realiza abordaje posterior2 del dorsal ancho, en forma de “L”, elevación de los colgajos cutáneos grasos y disección roma del cuadrilátero de Velpeau y triángulo humerotricipital. Sección del tendón conjunto3 del redondo mayor (RM) y el dorsal ancho (DA) en su inserción en el húmero, liberándolos hasta exponer su pedículo neurovascular, y extracción de dicho tendón por detrás de la cabeza larga del tríceps (fig. 2A). Aplicación de dos suturas de Krakow4 a su extremo para la tracción. Transferencia de la unidad músculo tendinosa al espacio subacromial, superficial al redondo menor y profundo al deltoides, inmediatamente posterior al nervio circunflejo. Se realiza el anclaje del DA y RM al foot print mediante los tres anclajes colocados previamente (fig. 2B), y se refuerza la sutura al borde superior del subescapular. Se procede a la inmovilización con ortesis de hombro en rotación externa y abducción.

Evolución

La evolución fue buena.

Discusión

En los pacientes con ruptura masiva del manguito de los rotadores (entendiendo como tales las que presentan un diámetro mayor de 5 cm y que tras realizar la liberación de sus adherencias el tendón no es móvil o la calidad del tejido es tan mala que no se puede avanzar hasta su punto de anclaje anatómico), que presentan dolor intenso o una importante impotencia funcional, el tratamiento es complicado.
El adelgazamiento del acromion y la sección del ligamento coraco-acromial, conducen a una subluxacion superior de la cabeza humeral en las roturas masivas no reparadas del manguito de los rotadores. Sin embargo, las transferencias musculares no son sólo una interposición de tejido blando en el espacio subacromial, sino que poseen un componente dinámico que mejora la funcionalidad y la omalgia del paciente. Gerber et al.5 sugieren que la transferencia del tendón del dorsal ancho actúa como tenodesis, especialmente con el brazo en abducción, evitando que el brazo se desplace en rotación interna. Existe un periodo de reaprendizaje para estas unidades musculares transferidas, lo que explica que estos pacientes necesiten un mayor periodo de recuperación que con otras técnicas. Por todo ello, podemos concluir que las transferencias musculares son una buena opción terapéutica para personas jóvenes, que con una rotura masiva del manguito de los rotadores, presentan dolor intenso e impotencia funcional.

Bibliografía

1. Miniaci MD. Latissimus dorsi transfer for irreparable rotator cuff insufficiency. Operative techniques in Orthopaedics. 1998; 8: 246-52.

2. Gerber C, Vinh TS, Verter R, el al. Latisimus dorsi transfer for the treatment of irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 113-20.

3. Pearle AD, Voos JE, Kelly BT¡, et al. Surgical technique and anatomic study of latissimus dorsi and teres major transfers. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88-A: 1524-31.

4. Codsi MJ, Hennigan S, Herzog R,  et al. Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88-A: 342-8.

5. Gerber C, Maquieira G, Espinosa N. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. Clin Orthop. 1988; 232: 51-61.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100176i_imagen1.jpg Fig. 1 A. Imagen radiológica de síndrome subacromial tipo III. 1 B. Abordaje superolateral del hombro y apertura longitudinal del deltoides.
C100176i_imagen2.jpg Fig. 2 A. Dorsal ancho con su pedículo neurovascular. 2 B. Anclaje de dorsal ancho y redondo mayor, con esfuerzo de sutura al borde superior del subescapular.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8