- Cadera y muslo -
(C100175)

Migración intrapélvica de componente femoral de prueba (cabeza) en artroplastia total de cadera primaria
 

María Gaudiosa Puerto Vázquez
García Prieto, Jiménez Pina, Ramírez Chang

CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO (1). Talavera de la Reina (TOLEDO)

Supervisión

Fernández Lopesino

FEA COT.

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 54 años de edad que ingresa de forma programada por presentar una coxartrosis izquierda grave en el contexto de una artritis reumatoide seropositiva, diagnosticada en 1999, de rápida evolución, con gran deformidad en manos y pies. Se encuentra en tratamiento con metotrexato. Presenta mayor afectación en el hemicuerpo izquierdo.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores (izquierdo 2 cm más corto que el derecho). La flexión de la cadera está limitada y es dolorosa en su recorrido, así como la rotación interna (60º y 20º, respectivamente). No presenta flexo de la cadera (test de Thomas negativo), pero sí debilidad de la musculatura glútea con alteraciones en la marcha (Trendelenburg positivo).

Pruebas Complementarias

- Rx anteroposterior de la pelvis y axial de la cadera izquierda (fig. 1A).

- Telemetría de los miembros inferiores.

Diagnóstico

Coxartrosis izquierda evolucionada, en estadio III de Tönnis, con osteófitos en la cabeza y el cotilo, disminución del espacio articular, esclerosis y geodas subcondrales.

Tratamiento

Se realiza, de forma programada y bajo anestesia raquídea/catéter epidural, una artroplastia total primaria de sustitución de la cadera izquierda mediante abordaje anterolateral (Hardinge). Se coloca un cotilo pressfit1 con dos tornillos de anclaje, vástago cementado2 y par de fricción metal-polietileno, con cabeza de 28 mm y cuello de -3,5 mm, y politelieno con 10º de ceja en posición anterosuperior (fig. 1B).

Durante el proceso de comprobación de la estabilidad de los implantes con los componentes de prueba, se produce, durante la reducción, una migración de la cabeza femoral por el orificio obturador ipsolateral, debido a un exceso de tensión (offset) con cabeza 28/+3,5. Dados el carácter esférico del implante de prueba y la limitación para su extracción por este abordaje, se decide posponer su extracción a un segundo tiempo quirúrgico, mediante cirugía programada, en colaboración con los Servicios de Cirugía General y de Aparato Digestivo, previa realización de una RM pélvica para identificar la localización exacta del implante de prueba.

Evolución

El postoperatorio inmediato transcurre sin complicaciones; la paciente se mantiene afebril y hemodinámicamente estable. Se informa a ella y a su familia de la incidencia intraoperatoria y de la recomendación de extraer el dispositivo de prueba que ha quedado en posición intrapélvica.

La Rx de control postoperatoria de la prótesis total de cadera es correcta, pero no se visualiza, ni directa ni indirectamente, la cabeza femoral de prueba.

Se comenta el caso con el Servicio de Cirugía General, el cual recomienda solicitar una RM de la pelvis. Ésta, a pesar de los artefactos motivados por el metal de la prótesis, permite su localización exacta en la cara interna de la pala iliaca izquierda, muy próxima al borde superior de ésta y en su tercio anterior (fig. 2A).

A los 5 días de la cirugía protésica, se realiza, de forma programada y en colaboración con el Servivio de Cirugía General, un abordaje de tipo McBurney izquierdo, con disección preperitoneal, colon en sentido medial y extracción de la cabeza femoral de prueba, que se encuentra inmediatamente subyacente al músculo oblicuo menor del abdomen (fig. 2B).

La paciente evoluciona favorablemente, sin complicaciones postoperatorias, por lo que el drenaje intrapélvico se retira a las 48 h y se cursa el alta a los 4 días de la segunda intervención.


La descarga del miembro afecto se mantiene durante 2 meses. 

Actualmente, 6 meses después de la cirugía inicial, la paciente sigue revisiones en consultas, deambula con una muleta y no refiere dolor. 

Discusión

En la literatura médica, no hemos encontrado casos publicados en los que se extravíen componentes modulares de la prótesis, que haya que sacar en un segundo tiempo y, mucho menos, con migración intrapélvica. Sin embargo, debe advertirse que forzar la reducción con los implantes de prueba, con una longitud excesiva de la cabeza/cuello que suponga un brazo de palanca (offset) superior al fisiológico, puede motivar que la cabeza/vástago femoral no salte los rebordes acetabulares y busque ubicarse por delante de la ceja anterior, hacia el orificio obturador, como sucedió en el caso presentado.

En nuestro paciente, optamos por la extracción del implante de prueba en un segundo tiempo por dos razones:

- Por no alargar el tiempo quirúrgico, dado que se desconocía su posición exacta dentro de la pelvis y se requería, además, una vía de abordaje distinta a la lateral de muslo, que no da acceso a esta localización.

- Porque, a pesar de tratarse de un objeto romo, esférico, que no tiene por qué resultar dañino, no deja de ser un cuerpo extraño en una paciente inmunodeprimida por el tratamiento corticoideo que recibía debido a su enfermedad de base (artritis reumatoide), por lo que el riesgo de infección estaba aumentado3.

Como conclusión final, siempre se debe informar al paciente y a sus familiares de las posibles complicaciones que se hayan producido, en primer lugar, por ética profesional y, en segundo lugar, para evitar problemas médico-legales a corto, medio o largo plazo.

Bibliografía

1. Rob E, Suzanne W. Cementless total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Archives Orthop Trauma Surg. 2012; 132: 535-546.

2. Waddell J. Cemented and uncemented hip implants in patients with rheumatoid arthritis. Can J Surg. 1993; 3: 199.

3. da Cunha BM, de Oliveira SB, Santos-Neto L. Incidence of infectious complications in hip and knee arthroplasties in rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients. Rev Bras Reumatol. 2011; 51: 609-15.

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C100175i_FIG1_DEF.jpg Fig. 1. A. Rx anteroposterior de la pelvis que muestra la coxartrosis izquierda en una paciente con artritis reumatoide. B. Rx de control postoperatoria. Artroplastia total primaria de cadera izquierda.
C100175i_FIG2_DEF.jpg Fig. 2. A. RM de la pelvis que muestra la localización de la cabeza femoral de prueba en la cara interna de la pala iliaca izquierda. B. Extracción del implante intrapélvico mediante un abordaje de tipo McBurney (Servicio de Cirugía General).

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