- Rodilla -
(C100174)

Complicaciones vasculares de la osteotomía valguizante tibial

Noelia Alonso García
R. Escudero Marcos, J. M. García García, D. Pérez Bermejo

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO HORTEGA. Valladolid (VALLADOLID)

Supervisión

M. F. García Alonso

Jefe de Servicio. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 44 años de edad, con antecedentes de osteotomía valguizante de tibia proximal derecha, que acudió a consultas externas por presentar deformidad en varo de la rodilla izquierda, dolor en el compartimento medial y derrame de repetición, que no mejoraron tras el tratamiento con antiinflamatorios, condroprotectores e infiltraciones intraarticulares con ácido hialurónico.

Examen Físico

A la exploración, se evidenció la presencia de genu varo doloroso a la palpación en la interlínea interna y de osteofitos mediales. El balance articular era completo, con ausencia de derrame articular. La rodilla estaba estable, con maniobras meniscales positivas para ambos meniscos.

Pruebas Complementarias

• Rx simple (fig. 1): deformidad en varo, disminución del espacio articular femorotibial interno, esclerosis subcondral y osteofitosis medial.

• RM: menisco interno degenerativo, pinzamiento del espacio articular femorotibial interno, lesiones osteocondrales y osteofitosis marginal.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de genu varo artrósico izquierdo.

Tratamiento

Se realizó una artroscopia de la rodilla izquierda, en la que se observó una extensa lesión condral de grado IV a nivel femorotibial interno. Se efectuaron microfracturas en el cóndilo femoral, y en el mismo acto quirúrgico se practicaron una osteotomía valguizante de sustracción y una osteosíntesis con placa atornillada de angulación variable, sin ninguna incidencia.

Evolución

Tras colocar el vendaje compresivo y retirar la isquemia profiláctica, se observaron frialdad y palidez cutánea en la extremidad intervenida, con ausencia de los pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio. Se realizó un eco-Doppler, que confirmó la ausencia de flujo. Ante la sospecha de que se tratara de un cuadro de isquemia arterial aguda, se revisó la herida quirúrgica, sin que se observara sangrado activo ni otro tipo de alteraciones vasculares evidentes.

Se consultó con el Servicio de Cirugía Vascular, que confirmó una sección completa de la arteria y de ambas venas poplíteas (fig. 2). Realizaron la ligadura de los cabos venosos y una derivación de la arteria poplítea con la vena safena contralateral. Ante la sospecha de un síndrome compartimental practicaron fasciotomías.

En el postoperatorio inmediato, se recuperó el flujo directo en los tibiales anterior y posterior, con sensibilidad conservada y paresia en dos quintos de la extensión del primer dedo, con resto de la musculatura del pie y del tobillo sin alteraciones.

Cuatro meses después de la cirugía, el paciente presentaba buen aspecto de la extremidad, sin alteraciones de la coloración ni de la temperatura. La derivación practicada era normofuncionante, y los pulsos pedio y tibial posterior estaban presentes. Realizaba la extensión completa de la rodilla y tenía una flexión de 110º, con mejoría progresiva de la extensión del primer dedo tras llevar a cabo el tratamiento rehabilitador. Radiológicamente, se observa la corrección del genu varo (fig. 1).

Discusión

Las lesiones arteriales tras una osteotomía tibial proximal son una complicación muy rara, pero con consecuencias potencialmente devastadoras. Se han decrito casos de sección total y parcial de la arteria poplítea, seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas1.

Estas complicaciones no siempre presentan una clínica aguda y pueden pasar desapercibidas durante un tiempo determinado. Una vez diagnosticadas, deben ser tratadas lo más rápidamente posible1.

En un estudio en siete cadáveres se observó que la distancia entre la arteria poplítea y la cortical posterior de la tibia aumentaba con la flexión de la rodilla a 90º y que una angulación de la sierra superior a 30º respecto al plano coronal incrementaba el riesgo de lesión vascular2.

En estudios realizados in vivo mediante valoración con RM y eco-Doppler, se ha demostrado una variabilidad considerable entre unas personas y otras y que la flexión de la rodilla a 90º no garantiza el alejamiento de los vasos poplíteos de la cortical tibial posterior3-5. De hecho, en algunos pacientes, la arteria poplítea se sitúa más cerca de la tibia en flexión de 90º que en extensión completa4,5.

En la mayoría de las personas, la arteria poplítea está protegida por el músculo poplíteo, pero en los casos en que se produce una bifurcación arterial muy proximal la arteria tibial anterior se sitúa por delante del músculo, muy cerca de la cortical tibial posterior, por lo que es más fácil que se produzca una lesión durante la cirugía4,5.

Bibliografía

1. Spinelli F, Spinelli R, Stilo F, De Caridi G, Mirenda F. Vascular lesions secondary to osteotomy by corticotomy. Chir Ital. 2007; 59: 575-9.

2. Kim J, Allaire R, Harner CD. Vascular safety during high tibial osteotomy: a cadaveric angiographic study. Am J Sports Med. 2010; 38: 810-5.

3. Smith PN, Gelinas J, Kennedy K, Thain L, Rorabeck CH, Bourne RB. Popliteal vessels in knee surgery. A magnetic resonance imaging study. Clin Orthop Relat Res. 1999; (367): 158-64.

4. Shetty AA, Tindall AJ, Qureshi F, Divekar M, Fernando KWK. The effect of knee flexion on the popliteal artery and its surgical significance. J Bone Joint Surg [Br]. 2003; 85B: 218-22.

5. Zaidi SH, Cobb AG, Bentley G. Danger to the popliteal artery in high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Br]. 1995; 77B: 384-6.

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C100174i_rx.jpg Fig. 1. Rx simple preoperatoria y postoperatoria en la que se observa la correción de la angulación en varo tras la osteotomía.
C100174i_intra2.jpg Fig. 2. Imagen intraoperatoria en la que se aprecia la lesión de la arteria y vena poplíteas.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4