- Pelvis y columna vertebral -
(C100173)

Manejo y evolución de paciente con fractura pélvica asociada a fractura en el esqueleto axial

Montserrat Arjona Díaz
T. Villalba Cortés, M. Jiménez Fernández, Á. Sánchez García

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITAL COSTA DEL SOL (1). Marbella (MÁLAGA)

Supervisión

A. M. Cervan De la Haba

Tutora de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 18 años de edad que fue remitido a Urgencias tras precipitar desde una altura de 6 m. A su llegada a Urgencias presentaba lumbalgia aguda y dolor inguinal bilateral. Refería amnesia de lo ocurrido y haber consumido alcohol, cocaína y cannabis.

Examen Físico

A la exploración, el paciente estaba estable hemodinámicamente. Presentaba dolor a la palpación de las espinosas lumbares altas junto con dolor inguinal bilateral sin deformidad en los miembros inferiores. La exploración neurológica fue normal. La valoración se realizó según la escala ASIA y no mostraba alteraciones en la fuerza, en la sensibilidad ni en los reflejos (Frankel E). El examen del abdomen no reveló hallazgos de interés.

Pruebas Complementarias

• Analítica de sangre y orina: normal.

• Rx de tórax, columna cervical, dorsal y lumbar, y de pelvis, TC de cráneo y ecografía de abdomen: fractura del cuerpo de L1 y fractura a la altura de la pala iliaca y de las ramas iliopubianas e isquiopubianas izquierdas.

Body-TC de urgencia: fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral de L1 con afectación del muro posterior y fractura de pelvis con afectación del hueso iliaco, así como de la articulación sacroiliaca izquierda (crescent fracture) y de las ramas iliopubianas e isquiopubianas izquierdas.

Diagnóstico

La fractura pélvica podría haber sido diagnosticada como una de tipo B de Tile1, con inestabilidad rotacional pero no vertical, junto con una crescent fracture2. A nivel vertebral, se diagnosticó de fractura por estallido del cuerpo de L1. Según la clasificación de Denis, se trataba de una fractura por estallido con afectación de las columnas anterior y media. Según la AO, se trata de una fractura de tipo A3, fractura por estallido por compresión axial. Existe afectación del muro posterior con un 50% de ocupación del canal, ángulo de Farcy de 20º, cifosis regional de 10º y angulación de Cobb de 12º por la fractura. Se realizó una RM de columna lumbar en la que se aprecia edema a la altura del complejo ligamentoso posterior (CLP) que sugiere su rotura, sin que ésta se aprecie. La puntuación según el TCILS sería de 4 (fractura por estallido = 2, integridad neurológica = 0, sospecha de lesión del CLP = 2) (fig. 1).
 

Tratamiento

Dada la estabilidad hemodinámica del paciente, se pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos, sin que fuera precisa la fijación urgente de la pelvis. Se programó la cirugía, en primer lugar, de pelvis y, posteriormente, de raquis. Tras 10 días, se intervino la pelvis con abordaje anterior y colocación de dos placas de reconstrucción de 4,5 mm. A los 6 días se realizó la cirugía de raquis mediante abordaje posterior, reducción indirecta sin apertura de canal y fijación con tornillos transpediculares T12-L3 (fig. 2).

Evolución

Tras una evolución favorable, se procedió al alta hospitalaria y al seguimiento. A los 2 meses se autoriza la sedestación, y a los 4, la deambulación con carga.

Discusión

El manejo de pacientes con asociación de fracturas en el anillo pélvico y el esqueleto axial sigue suscitando una gran controversia. Su manejo requiere no sólo valorar las lesiones que se presentan en el momento del traumatismo, sino también indagar en aquellas otras que pueden pasar desapercibidas3. En relación con este último aspecto parece indicada la realización de Body-TC en pacientes politraumatizados, de los cuales se benefician sobre todo aquéllos con alteración del estado de consciencia y los que presentan fracturas vertebrales sin desplazar que pueden pasar desapercibidas en las Rx iniciales. Igualmente, la utilidad de la RM para determinar la integridad del CLP parece clara, ya que permite determinar si hay indicación de cirugía y el nivel de instrumentación4.

Bibliografía

1. Tile. Helfet DL et all. Surgical Techniques for acetabular fractures. En: Tile M, coordinador. Fractures of the pelvis and acetabulum. 3.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 533-603.

2. AO. Bartlett CS, Helfet DL. Acetabulum. En: Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG, coordinadores. AO. Principles of Fracture Management. Tomo 2. 2.ª ed. Suiza: Thieme; 2007. p. 719-50.

3. Swiontkowski MF. El paciente politraumatizado con lesiones músculo-esqueléticas. En: Bucholz RW, Heckman JD, editores. Fracturas en el adulto. Madrid: Marbán; 2003. p. 47-84.

4. Vaccaro AR, Lehman RA, RJ Hurlbert, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. A New Classification of thoracolumbar Injuries. The Importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine. 2005; 30: 2325-33.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100173i_Sin titulo-1.jpg Fig. 1. A. TC de pelvis en la que se aprecia la fractura pélvica con afectación de la articulación sacroiliaca y de la pala iliaca izquierda, así como de las ramas iliopubianas e isquiopubianas izquierdas. B. RM de columna lumbar que muestra la fractura por estallido del cuerpo vertebral de L1.
C100173i_Sin titulo-2.jpg Fig. 2. A. Osteosíntesis de pelvis mediante dos placas de reconstrucción de 4,5 mm. B. Artrodesis vertebral posterior T12-L3 mediante tornillos transpediculares.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4