- Mano y muñeca -
(C100173)

Secuelas funcionales en la articulación radiocubital distal a consecuencia de una fractura de la extremidad distal de radio y cúbito

Adrián Roche Albero
D. Iglesias Aparicio, I. Carbonel Bueno, J. Muñoz Marín

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (Zaragoza)

Supervisión

G. Martínez Villén

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 62 años de edad, diestra, ama de casa, que acude a nuestra consulta en noviembre de 2009 presentando una prominencia en la vertiente cubital de la muñeca izquierda, con limitación funcional por intenso dolor para las actividades manuales de la vida cotidiana, u otras con mayor exigencia funcional. Como antecedente refería una fractura de cúbito y radio acontecidas dos años antes.

Examen Físico

La peciente refiere dolor de 8 puntos en la escala visual analógica (EVA), especialmente intenso con los movimientos de pronosupinación e inclinación cubital de la muñeca. La dorsiflexión del carpo es de 78º (76º la contralateral), la flexión palmar es de 38º (68º la contralateral). La supinación en la muñeca afectada presenta un déficit de 35º. Fuerza para la presa (dinamómetro Jamar®) de 12 kg (15 kg la contralateral), siendo de 4,5 kg la fuerza para la pinza “de llave” (dinamómetro Baseline®) (5 kg la contralateral). Se objetivan acusados signos de inestabilidad en la articulación radiocubital distal (ARCD).

Pruebas Complementarias

- La radiografía a los 22 meses de evolución (fig. 1) muestra una artropatía degenerativa y diástasis de la articulación ARCD. Acentuada impactación cubital y luxación de la cabeza del cubito. Ángulo de inclinación radial mayor de 30º.

Diagnóstico

Artropatía degenerativa de la ARCD, inestable y asociada a un síndrome postraumático de impactación cubital.

Tratamiento

Artroplastia total de la ARCD colocando una prótesis de Scheker con expansión de 1 cm en el vástago cubital (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio cursó sin complicaciones. Llevó una férula de reposo durante tres semanas. Rehabilitación asistida. A los tres meses de la intervención, la extremidad operada mostraba una flexión palmar con ganancia de 20º (rango total de 58º). La pronosupinación era completa. La dorsiflexión del carpo no presentaba cambios respecto al preoperatorio. Fuerza para la presa de 8 kg. Fuerza para la pinza “de llave” de 4 kg. El dolor en la EVA pasó de 8 puntos en el preoperatorio, a 0-1 en el postoperatorio, siendo éste el aspecto más destacable en la recuperación de una función normalizada.

Discusión

Las fracturas distales del cúbito y del radio pueden producir alteraciones biomecánicas de la ARCD, que cursan generalmente con dolor discapacitante. Para su tratamiento se han propuesto numerosas alternativas quirúrgicas1. La nivelación de la ARCD mediante osteotomía de acortamiento cubital y su estabilización mediante ligamentoplastia precisan de una cavidad sigmoidea del radio competente, por lo que fue descartada en nuestra paciente. Por lo que se refiere a la artroplastia de resección tipo Darrach, causa pérdida de fuerza y, además, no contribuye a prevenir un posible fenómeno de deslizamiento cubital del carpo cuando el ángulo de inclinación radial fisiológico (normal de 18 a 29º) está sobrepasado, como en nuestro caso. Por otro lado, el riesgo de un impingement radiocubital a la altura de la osteotomía del cúbito puede ser causa de dolor intenso tanto en la intervención de Darrach como en la de Sauvé-Kapandji2,3, siendo este problema de tratamiento difícil e imprevisible. Nos quedaba como alternativa la artroplastia de la ARCD, bien parcial mediante un implante tras la resección distal del cúbito (desaconsejable con la cavidad sigmoidea del radio deteriorada), o total utilizando la prótesis de Scheker. En nuestro caso optamos por esta última alternativa, considerando los factores anteriormente citados y, además, el tiempo de evolución de la lesión, la edad y la dedicación de la paciente y los buenos resultados que se han descrito con su empleo4,5.

Bibliografía

1. Green DP. Inestabilidad de la articulación radiocubital distal. En: Green’s Operative Hang Surgery. 5.ª ed. New York; 2005. p. 605-45.

2. Watson HK, Brown RE. Ulnar impingement syndrome after Darrach procedure: treatment by advancement lengthening osteotomy of the ulna. J Hand Surg. 1989; 14A: 302.

3. Minami A, Iwasaki N, Ishikawa J, Suenaga N, Yasuda K, Kato H. Treatments of osteoarthritis of the distal radioulnar joint: long-term results of three procedure. J Hand Surg. 2005; 10: 243-8.

4. Scheker LR, Babb BA, Killiam PE. Distal ulnar prosthetic replacement. Orthopedic Clinics of North America. 2001; 32: 365-76.

5. Scheker LR, Von Schroeder H. Dorsal stabilization of the distal radiolunar joint. Tech Hand Upper Extr Surg. 1998; 2: 234.

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C100173i_Figura 1.jpg Fig. 1. Radiografía simple a los 22 meses de evolución. A) Artropatía degenerativa de la ARCD, diastasada y con impactación cubital. Ángulo de inclinación radial acentuado. B) Luxación dorsal de la cabeza del cúbito.
C100173i_Figura 2.jpg Fig. 2A. Detalle intraoperatorio de la artroplastia protésica una vez concluida. 2B. Control radiológico a las dos semanas de la intervención (nótese todavía la presencia de agrafes de sutura).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8