- Mano y muñeca -
(C100172)

Lesión completa del nervio mediano con función motora preservada de la mano

Irene Gormaz Talavera
I. Gormaz Talavera, F. J. Martínez Malo, J. J. Hidalgo Díaz

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO HOSPITALARIO REGIONAL CARLOS HAYA. Málaga (MÁLAGA)

Supervisión

I. De Gálvez Aranda

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 6 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió al Servicio de Urgencias tras sufrir atrapamiento (impingement) del miembro superior izquierdo en un accidente de tráfico.

Examen Físico

El paciente presentaba pérdida de sustancia en la cara anterior del antebrazo izquierdo de 8 x 4 cm, con gran afectación de partes blandas, tanto musculotendinosas como, posiblemente, nerviosas. No fue posible explorar las funciones motora y sensitiva debido a la sedación del paciente. Los pulsos estaban presentes.

Pruebas Complementarias

• Rx simple de antebrazo izquierdo: fractura diafisaria de cúbito con pérdida de sustancia ósea (fig. 1).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura abierta grado III C de cúbito izquierdo.

Tratamiento

Se comenzó con antibioterapia intravenosa. De urgencia, se realizó el lavado profuso y el desbridamiento de la herida, y se apreció la sección de la musculatura flexora y una estructura sugerente de ser el nervio mediano, con una solución de continuidad de 6 cm. Con referencia de los cabos proximal y distal, se mandó una muestra al Servicio de Anatomia Patologica (fig. 1A).

La fractura fue estabilizada temporalmente con una aguja de Kirschner, realizando el cierre primario de herida con un defecto de cobertura de 4 x 2 cm.

El planteamiento terapéutico que se propuso fue completar antibioterapia, preparar el lecho cutáneo para la cobertura definitiva y realizar una sutura diferida con un injerto nervioso para la reparación de la lesión del mediano.

Evolución

En el postoperatorio inmediato, se observó la ausencia de sensibilidad en la región palmar del primer, segundo y tercer dedos con incapacidad para la flexión e imposibilidad para la oposición del pulgar.

A los 9 días de la cirugía, el paciente continuaba con anestesia completa en el territorio mediano, con mejora de la función motora. El informe de Anatomía Patológica confirmó que la muestra era de tejido nervioso.

Se realizó un electroneurograma, con ausencia de respuesta sensitiva y motora para el mediano, y positiva para el abductor corto y oponente del pulgar al estímulo del nervio cubital. El EMG mostró fibrilaciones y ondas positivas para dichos músculos.

La fractura consolidó de manera correcta y no fue necesario realizar un injerto cutáneo. El paciente era capaz de realizar pinza de forma dependiente de la musculatura tenar (fig. 2). 

Discusión

La inervación del antebrazo y de la mano puede variar, de tal forma que se puede configurar una doble inervación de los músculos de la eminencia tenar, pertenecientes al nervio mediano, por parte del nervio cubital.

En pocos casos se sospecha, y se descubren cuando, a raíz de un traumatismo en un nervio periférico, no acontece con el déficit que se presupone. Esto tiene gran importancia clínica, ya que puede dar lugar a errores en el diagnóstico2,3.

En la literatura médico se han descrito cuatro tipos de anastomosis entre el mediano y el cubital1: en el antebrazo, anastomosis de Martin-Gruber  y la de Marinacci o Martin-Gruber invertida; a nivel palmar, la anastomosis de Richie-Cannieu, y si se unen ramas comunes de ambos nervios en la superficie palmar, anastomosis de Berrettini (incidencia >80%).

En la mano se ha descrito un “área de riesgo”, en la cual las ramas comunicantes se encuentran con más frecuencia, lo que es de gran interés para el cirujano2.

Generalmente, el diagnóstico neurofisiológico de la precisa inervación resulta complejo y difícil4. Según Kim et al.3, sólo con la exploración quirúrgica o la disección en cadáveres es posible establecer el diagnóstico definitivo.

El conocimiento de la anatomía específica y el empleo de técnicas adecuadas son fundamentales para la correcta valoración de enfermedades en este ámbito, así como para el pronóstico y tratamiento, en especial cuando se plantea una cirugía1,2,4.

Bibliografía

1. Unver N. The communications between the ulnar and median nerves in upper limb. Neuroanatomy. 2009; 8: 15-9.

2. Loukas M, Louis ZR Jr, Stewart L, Hallner B, Deluca T, Morgan W. The surgical anatomy of ulnar and median nerve communications in the palmar surface of the hand. J. Neurosurg. 2007; 106: 887-93.

3. Kim BJ, Date ES, Lee SH, Lau EW, Park MK. Unilateral all ulnar hand including sensory without forearm communication. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83: 569-73.

4. Pastor J, Uclés P, De Castro AR. Estudio electrofisiológico de la inervación anómala de la mano. Rev Neurolog. 2001; 32: 112-8.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100172i_Figura 1.jpg Fig. 1. A. Cabos proximal y distal del nervio mediano referenciados. B. Fractura diafisaria de cúbito con pérdida de sustancia.
C100172i_Figura 2.jpg Fig. 2. A. Consolidación total de la fractura. B. Función motora preservada.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4