- Tobillo y pie -
(C100017)

Paciente con dolor crónico en la cara medial del tobillo izquierdo

Daniel Herrero Mediavilla
A. Roselló Añón, F. Lucas García, J. Ortego Sanz

TRAMATOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

A. Pina Medina

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 42 años de edad que consultó por presentar dolor en la zona medial del tobillo izquierdo, de 2 años de evolución. En otro centro fue diagnosticado de síndrome del seno del tarso, que no ha mejorado con tratamiento conservador, mediante antiinflamatorios no esteroideos ni infiltraciones locales con anestésicos y corticoides.

Examen Físico

A la exploración, se palpó una tumoración dolorosa de unos 3 cm de diámetro de consistencia blanda elástica en la zona submaleolar medial. La masa era móvil en sentido mediolateral pero no en el longitudinal, y a la percusión de la masa presentaba signo de Tinel positivo.

El paciente presentaba hipoestesia en la planta del pie, en la zona dependiente de la inervación por las ramas del nervio tibial posterior.

Pruebas Complementarias

• Rx: engrosamiento de partes blandas en la zona submaleolar medial.

• EMG: signos compresivos moderados del nervio plantar medial y lateral, de las ramas del tibial posterior, con indicios de degeneración axonal de la rama plantar medial.

• RM (fig. 1): muestra una masa de 24 x 14 mm bien delimitada, con señal heterogénea y sin edema circundante, informada como ganglión o quiste sinovial frente a schwannoma.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de schwannoma o neurilemoma del nervio tibial posterior.

Tratamiento

Dado el largo tiempo de evolución, la importante sintomatología que acusaba el paciente y la sospecha diagnóstica, decidimos realizar un abordaje medial y practicar la exéresis del ganglión.

El hallazgo quirúrgico fue de una masa gomosa, encapsulada, muy bien delimitada y en íntimo contacto con el paquete neurovascular del tibial posterior, sin líquido sinovial en su interior, pero sí con un tejido granulomatoso (fig. 2).

El estudio anatomopatológico realiza el diagnóstico definitivo de schwannoma o neurilemoma del nervio tibial posterior.

Evolución

Tras 6 meses de seguimiento, el paciente se encuentra completamente asintomático y sin hipoestesias plantares.

Discusión

El schwannoma es el tumor más frecuente de las vainas de los nervios periféricos y maligniza de forma excepcional.

Su localización más frecuente es el cuello y la cabeza, envolviendo el plexo braquial y los nervios espinales; su localización en miembros es infrecuente.

En los miembros inferiores se presenta como una tumoración dolorosa, móvil en sentido mediolateral pero no longitudinalmente, y con signo de Tinel positivo. Además, puede asociar sintomatología compresiva de nervios periféricos, en función del tamaño y de la localización.

No obstante, no en todos los casos se presenta como una tumoración palpable, bien por el escaso tamaño o por situarse en profundidad. En estos pacientes es frecuente el retraso en el diagnóstico y los diagnósticos erróneos, como radiculopatías o atrapamientos de nervios periféricos, ya que la única sintomatología puede ser un dolor neuropático. De ahí que en el caso que presentamos, fuera diagnosticado previamente de síndrome del seno del tarso, hasta que se desarrolló una masa palpable y con el estudio por RM se pudo realizar un diagnóstico de presunción.

El estudio mediante RM suele confirmar el diagnóstico de schwannoma, al mostrar una masa bien circunscrita y encapsulada, con señal heterogénea en su interior y sin edema circundante. Además, puede mostrar la masa excéntricamente localizada en relación con el eje del nervio.

Un tumor benigno como el schwannoma puede ser causa de dolor neuropático de larga evolución en el pie y el tobillo.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100017i_RNM.jpg Fig. 1. Estudio mediante RM en la que se aprecia la masa bien delimitada, sin edema circundante y excéntrica en relación con el eje del nervio tibial posterior.
C100017i_fotos.jpg Fig. 2. Imágenes intraoperatorias del tumor encapsulado y la íntima relación con el nervio tibial posterior del que se consigue separar con facilidad.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4