- Rodilla -
(C100169)

Artroplastia total de rodilla dolorosa

Marta Pérez Montoya
R. Franco Gómez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Sant Rafael. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

M. Pons Cabrafiga

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 75 años con antecedentes patológicos de TBC, cardiopatía isquémica, dislipemia, HTA, hiperuricemia, PTR izquierda hace cinco años. Alergia al ácido clavulánico.
Se realiza artroplastia total de rodilla derecha, con profilaxis antibiótica, anestesia raquídea, isquemia preventiva, abordaje pararrotuliano medial. Se implanta prótesis tipo Profix (Smith & Nephew) cementada y sin protetizar rótula (figs. 1 y 2).
A los seis días se consulta con el Servicio de Cirugía Vascular por dolor en la cara posterior de la pierna y se descarta una trombosis venosa profunda (TVP).
Es alta hospitalaria a los diez días, con un balance articular de 0º/110º y sin signos inflamatorios.

A los 24 días de la intervención el paciente acude a consultas externas por dolor intenso en la rodilla derecha, sin signos inflamatorios y con cierta disminución del balance articular. Se realiza una artrocentesis, obteniéndose líquido sinovial claro. Se mantiene el tratamiento antiinflamatorio.

Dos días después, acude a Urgencias de otro hospital por presentar el mismo cuadro, de mayor intensidad. Se orienta como artritis séptica y se inicia tratamiento con dosis altas de AINE. A las 24 horas es trasladado a nuestro hospital.

Examen Físico

A su ingreso el paciente está afebril. La rodilla presenta derrame articular, sin otros signos inflamatorios y balance articular activo y pasivo de 0º-45º.

Pruebas Complementarias

- Analítica del centro remitente: leucocitos 15.100/µl, neutrófilos 83,1%, linfocitos 10,8%, VSG 81 mm, PCR 34,6 mg/l.


- Analítica al ingreso: Artrocentesis: leucocitos y hematíes escasos. Glucosa 0,72 g/l. Ácido úrico 6,2 mg/dl. Se observan escasos cristales. Gram sin gérmenes. Cultivo sin crecimiento.

- Analítica: leucocitos 6.000, neutrófilos 42,3%, linfocitos 42,5%, VSG 52 mm, PCR 49 mg/l.

- Radiología sin hallazgos significativos.

Diagnóstico

Brote de artritis gotosa aguda tras intervención quirúrgica y agresión a dicha articulación.

Tratamiento

El tratamiento se realiza con indometacina y fisioterapia.

Evolución

Al iniciar el tratamiento con indometacina, se observa una mejoría muy evidente. En los sucesivos controles analíticos van disminuyendo los reactantes de fase aguda. Los resultados de los cultivos son siempre negativos.
El paciente inicia la deambulación asistida con muletas con marcha progresiva, siendo alta hospitalaria a los ocho días de su ingreso.

Discusión

Ante este cuadro de gonalgia a los 24 días de una artroplastia total, deberemos descartar un problema mecánico, séptico y/o inflamatorio.
La infección articular se sospechó en el otro centro por la leucocitosis y el aumento de los reactantes de fase aguda.
En el líquido articular no encontramos argumentos para esta hipótesis, pero sí el diagnóstico: ácido úrico 6,2 mg/dl.

La leucocitosis y el aumento de los reactantes de fase aguda no es patognomónica de infección, ya que pueden estar elevados tiempo después de la cirugía y pueden elevarse ante cualquier fenómeno inflamatorio no séptico1. Una rodilla con balance articular activo y pasivo de 0º/45º no dolorosa no sugiere la existencia de una artritis séptica.

El diagnóstico de confirmación se encuentra en la detección de cristales de ácido úrico y elevación del ácido úrico en el líquido sinovial.

Una crisis de gota puede presentarse tras un pequeño traumatismo o tras una agresión quirúrgica.
Coincidiendo con Freehill y Berger, la crisis de gota en el contexto del postoperatorio de una artroplastia de rodilla, obliga a hacer el diagnóstico diferencial con una infección2,3, siendo la diferencia que en este cuadro no es necesario el desbridamiento quirúrgico4. El diagnóstico es por cristales de ácido úrico en líquido sinovial.

Bibliografía

1. Farreres, et al. Medicina Interna. 14ª ed. Madrid: Harcout; 2000.

2. Berger JS, Weinik MM. Acute gouty arthropathy mimicking infection after total knee arthroplasty. PMR. 2009; 1: 284-6.

3. Freehill MT, McCarthy EF, Khanuja HS. Total knee arthroplasty failure and gouty arthropathy. J Arthroplasty. 2009 Apr 8.

4. Crawford L, Kumar A, Shepard GJ. Gouty synovitis after total knee arthroplasty: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong). 2007; 15: 384-5.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100169i_AP postIQ.jpg Proyección anteroposterior de rodilla tras la intervención quirúrgica de artroplastia total de rodilla derecha.
C100169i_perfil postIQ.jpg Perfil de la rodilla tras la intervención quirúrgica de artroplastia total de rodilla derecha.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8