- Tumores -
(C100167)

Tumoración persistente y dolorosa en el muslo

Ainhoa Jáuregui Garasa
C. Casas Dührkop

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Donostia. San Sebastián (Guipúzcoa)

Supervisión

J. González Acha

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 49 años que tras realizar actividad deportiva comienza con dolor brusco en la región posterior del muslo derecho, siendo diagnosticado de rotura fibrilar del bíceps crural. Ante la persistencia de dolor acude a consultas de Traumatología.

Examen Físico

El paciente presentaba una tumoración profunda en la cara posterior proximal del muslo derecho, adherida a planos profundos, levemente dolorosa a la palpación. No refería clínica neurológica ni sistémica.

Pruebas Complementarias

- Radiología simple de cadera: sin alteraciones significativas.

- Resonancia magnética (RM): tumoración en el compartimento posterior del muslo, niveles líquido-líquido (fig.1).

- Debido al aumento del tamaño de la lesión en poco tiempo se decide realizar una nueva resonancia magnética (RM), en la que se observa persistencia de la tumoración previa, habiendo aumentado su tamaño respecto al estudio previo. Se localiza en el compartimento de músculos isquiotibiales. Está bien encapsulado, aunque presenta pequeños nódulos satélites y características de señal heterogéneas con zonas hemorrágicas. Se encuentran tabicaciones dentro de la tumoración y zonas de baja señal en T1 con captación irregular del contraste correspondiente a zonas necróticas y zonas tumorales. La tumoración está en contacto y desplaza al nervio ciático sin aparente infiltración del mismo. El estudio concluye que se trata de una tumoración maligna y probable histiocitoma fibroso  maligno.

- Tomografía computarizada (TC): se realiza estudio de extensión tóraco-abdómino-pélvico descartándose metástasis.

Diagnóstico

La biopsia realizada con tru-cut obtuvo muestras de anatomía patológica compatibles con sarcoma de alto grado, sugestivo de tumor de estirpe fibrohistocitaria.

Tras la cirugía de exéresis y tras el estudio de la pieza de resección, se obtiene como diagnóstico final osteosarcoma telangiectásico de partes blandas con infiltración focal del nervio ciático.

Tratamiento

Ante los resultados de la biopsia inicial se decidió realizar resección amplia de la lesión. Intraoperatoriamente se aprecia infiltración macroscópica del nervio ciático, por lo que se decide su resección junto con la tumoración (fig. 2).

Con el diagnóstico de osteosarcoma telangiectásico el paciente recibió quimioterapia adyuvante.

Evolución

La evolución de la herida quirúrgica fue favorable, aunque el paciente presentó dolor de características neuropáticas y contracturas, recibiendo tratamiento por parte de la Unidad del Dolor. A pesar de la resección del nervio ciático, el paciente deambula satisfactoriamente con ayuda de una férula antiequino. Actualmente está pendiente de ser intervenido quirúrgicamente de dos metástasis pulmonares.

Discusión

El osteosarcoma extraesquelético es una neoplasia mesenquimatosa maligna que produce osteoide y se localiza en tejidos blandos, sin conexión con el esqueleto. Entidad muy rara, supone el 1-2% de los sarcomas de partes blandas (incidencia anual estimada de 2-3/10.000.000 habitantes)1.

La clínica y pruebas de imagen son inespecíficas, por lo que no es infrecuente realizar un diagnóstico inicial de hematoma, dado que, hasta en un veinte por ciento existe antecedente traumático. En estos casos es importante realizar un seguimiento del paciente y obtener imágenes precoces de resonancia magnética de calidad para no retrasar el diagnóstico2.

El osteosarcoma telangiectásico se caracteriza por la presencia de espacios vasculares muy dilatados en el análisis anátomo-patológico y la presencia de niveles líquido-líquido en la resonancia. Este hallazgo nos debe plantear otros diagnósticos diferenciales: quiste óseo aneurismático, hematoma, hemangioma3.

El pronóstico es muy malo; frecuentemente presentan metástasis en los 2-3 años siguientes al diagnóstico a pesar de realizar el tratamiento recomendado con cirugía radical, quimioterapia y radioterapia.

La infiltración del nervio ciático se consideraba indicación de amputación, sin embargo, se ha demostrado que la conservación de la extremidad tras la resección del nervio consigue mejores resultados funcionales. La técnica de disección epineural en ocasiones permite la conservación del nervio4.

Bibliografía

1. Weiss SW, Goldblum JR. Tumores óseos de partes blandas. En: Enzinger y Weiss. Tumores de partes blandas. Barcelona: Elsevier España; 2009. p. 1039-61.

2. Ward WG, Rougraff B. Tumors masquerading as hematomas. Clin Orthop Relat Res. 2007; 465: 232-40.

3. Keenan S, Bui-Mansfield LT. Musculoeskeletal lesions with fluid-fluid level: a pictorial Essay. J Comput Assist Tomogr. 2006; 30: 517-24.

4. Ferguson PC, Kulidjian AA, Jones KB, Deheshi BM, Wunder JS. Considerations in the management  of extremity soft tissue sarcoma. Recent results in cancer research. 2009; 179: 243-56.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100167i_DSC01232.JPG Imagen de la RM donde se evidencian niveles líquido-líquido.
C100167i_DSC01316.JPG Imagen de resección tumoral junto con nervio ciático.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8