- Tumores -
(C100166)

Coxalgia de 2 meses de evolución atribuida a deambulación

María José Bernáldez Rey
M. Gómez Galván, R. Nicolás Olivera, J. Polo Simón

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL INFANTA CRISTINA. Badajoz (BADAJOZ)

Supervisión

N. Muñoz Cortegana

Facultativo Especialista de Área. Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 74 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y litiasis renal, que consultó en Urgencias por presentar dolor en la región glútea, en la cadera y en la rodilla izquierda, que atribuía a la deambulación. No refería fiebre ni cambios en sus hábitos alimenticios, intestinales o urinarios. El dolor lo despierta por la noche.

Examen Físico

A la exploración, se evidenció la limitación en todo el arco de movilidad de la cadera, especialmente en las rotaciones. La posición de Trendelenburg (-) y signo de Thompson (-) negativos. La exploración vasculonerviosa distal fue normal, así como el resto de la evaluación.

Pruebas Complementarias

• Rx cadera: lesión lítica en el cuello femoral, ovalada y sin reacción esclerótica, con patrón geográfico (fig. 1A).

• TC toracoabdominal: masa en el polo inferior del riñón izquierdo de 8 cm de diámetro (fig. 1B).

• RM de caderas: lesión expansiva osteolítica, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, con realce heterogéneo con contraste intravenoso.

• Arteriografía: lesión hipervascular en la cadera izquierda, dependiente de la arteria circunfleja. Se cateterizó selectivamente dicha arteria y se embolizó la lesión con partículas esféricas de alcohol de polivinilo (PVA), con cierre parcial (80-90%) de la lesión.

• Analítica completa: sin alteraciones significativas; marcador Ca 15,3 ++.

• Gammagrafía ósea: positiva (+) para captación en el cuello femoral.

• Estudio tiroideo: normal.

Tras observar en la Rx de Urgencias la lesión lítica en el cuello femoral, se decidió realizar estudio de extensión radiológico y analítico, para poder filiar la misma:

• TC toracoabdominal: masa de 8 cm en el polo inferior del riñón derecho, compatible con la lesión primaria, y metástasis pulmonares.

Diagnóstico

Tras realizar la biopsia postoperatoria, se estableció el diagnóstico de carcinoma renal de células claras en estadio IV (metástasis óseas y pulmonares).

Tratamiento

Después de analizar el caso conjuntamente con los Servicios de Oncología y Urología, se decidió proceder a una nefrectomía radical derecha y a la estabilización de la lesión del fémur, e iniciar tratamiento médico, debido a la buena calidad de vida del paciente en el momento del diagnóstico.

Tras la embolización realizada por Radiología Intervencionista, procedimos a la resección de la extremidad proximal del fémur izquierdo y a realizar una artroplastia parcial con prótesis tumoral GMRS con cabeza femoral, conservando parte del trocánter mayor, con reinserción de vasto lateral, glúteo mayor y reparación de las cápsulas anterior y posterior (fig. 2).

Evolución

A los 3 meses del postoperatorio, el paciente continúa con el tratamiento médico indicado por Oncología y en revisiones periódicas por Urología. Está asintómatico desde el punto de vista ortopédico y realiza todas las actividades de la vida diaria, sin dolor ni limitación, e incluso se plantea empezar a practicar deporte de nuevo.

Discusión

Las peculiaridades de los tumores renales propician que, a su diagnóstico, ya hayan aparecido metástasis, normalmente óseas. Éstas pueden aparecer como una lesión lítica o como una fractura ya instaurada. El objetivo, en estos casos, es conseguir una fijación que permita la carga inmediata con una supervivencia del implante mayor que la esperanza de vida del paciente1. Las fracturas patológicas en la extremidad proximal del fémur pueden ocasionar un fallo en la consolidación, sobre todo las asociadas a un tumor renal metastásico. La fijación interna ha de ser evitada, ya que la progresión del tumor puede provocar un fallo en la misma y, en consecuencia, la necesidad de una nueva cirugía2.

En nuestro paciente, al tratarse de una única metástasis ósea, susceptible de ser resecada con fines curativos, se optó por utilizar una prótesis tumoral cementada para restaurar la función previa del paciente.

Lo ideal es emplear prótesis modulares adaptables a las características del paciente3(las prótesis personalizadas necesitan de un tiempo de espera del que el paciente no dispone), previa resección con márgenes de seguridad de la zona afectada. Una buena embolización es esencial en este tipo de intervenciones, para evitar una pérdida masiva de sangre y futuras complicaciones.

En resumen, lesiones de estas características hacen preciso un tratamiento multidisciplinar cuya prioridad sea la restauración de la funcionalidad del paciente, una vez diagnosticada y tratada la lesión primaria.

Bibliografía

1. Bickels J, Merimsky O. Bone metastases of renal cell carcinoma:the role of surgery. IMAJ. 2002; 4: 376-8.

2. Chandrasekar CR, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Abudu AT. Modular endoprosthetic replacement for metastatic tumours of the proximal femur. J Orthop Surg Res. 2008; 3: 50.

3. Swanson KC, Pritchard DJ, Sim FH. Surgical treatment of metastatic disease of the femur. J Am Acad Orthop Surg. 2000; 8: 56-65.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100166i_Sin titulo.jpg Fig. 1. A y B. Rx obtenida en Urgencias en la que se aprecia la lesión lítica descrita en el texto. En la TC toraco-abdominal se observa la lesión primaria en el polo inferior del riñón derecho.
C100166i_Sin titulo2.jpg Fig. 2. A. Embolización selectiva tumoral previa a la cirugía. B. Resultado de la prótesis modular tumoral cementada a los 2 meses de la intervención.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4