- Cadera y muslo -
(C100165)

Tratamiento precoz en las fracturas de cabeza femoral: clave de su evolución   

Miguel Garcés Hernández
Alonso Perez Barquero

COT
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

Baixauli Perelló

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 39 años de edad que es trasladada a nuestro hospital por el SAMU tras sufrir un accidente de tráfico en coche. Presenta un traumatismo craneoencefálico temporoparietal derecho con pérdida de conocimiento y amnesia posterior. Refiere dolor preesternal y en la cadera derecha con impotencia funcional del miembro inferior derecho. Como único antecedente de interés, la paciente es alérgica a las sulfamidas.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta buen estado general y está consciente, con leve amnesia del episodio traumático y sin focalidad neurológica. El resto de exploraciones por sistemas no muestran alteraciones.

La paciente se encuentra con el miembro inferior derecho completamente flexionado, con una imposibilidad franca para la extensión, maniobra que desencadena un elevado dolor en la cadera derecha. Presenta buenos pulsos distales, con una exploración sensitiva motora distal normal.

Pruebas Complementarias

- TC craneal: fina lámina de hematoma subdural parafalciano; hematoma subgaleal frontoparietal derecho; parénquima cerebral sin alteraciones. Se comentan los resultados de la TC con el neurocirujano de guardia, quien recomienda observación durante 24 h.

- Rx anteroposterior de la pelvis: luxación posterior de la cadera derecha, con una posible fractura de la cabeza femoral asociada por debajo del ligamento redondo y que se interpone en la articulación. Inicialmente, no se observan trazos de fractura a la altura del acetábulo o del cuello femoral
(fig. 1).

Diagnóstico

Fractura-luxación posterior de cabeza femoral de tipo Pipkin II, con fragmento óseo por debajo de la fóvea interpuesto en la articulación.   

Tratamiento

Dado que la paciente presenta un fragmento óseo intraarticular de una cuarta parte del diámetro, se plantea la reducción abierta como primera opción, ya que dicho fragmento dificultaría realizar una reducción cerrada.

Se decide utilizar una vía de abordaje posterior de la cadera Kocher- Langenbeck, a través de las fibras del glúteo mayor, con desinserción de los rotadores en decúbito lateral derecho, ya que este tipo de luxación condiciona una lesión de la cápsula posterior, y deben respetarse las estructuras de la zona anterior.

Se aprecia una luxación posterior de la cabeza femoral con defecto de casi un cuarto de la cabeza femoral, que se encuentra suelto dentro del cotilo.?Se extrae el fragmento suelto y se osteosintetiza con tres tornillos de tipo Herbert de 3 mm de diámetro. Se comprueba que queda un defecto pequeño por debajo de la fóvea, que no compromete al vector de carga y que no precisa una mayor actuación.

Como incidencia, se rompe una de las brocas y queda un fragmento de la misma dentro de la cabeza femoral, lejos del cartílago articular, por lo que se decide no intervenir.

Después del cierre de la herida, colocamos una tracción blanda en el miembro inferior derecho, que se mantendrá durante 1 semana, junto con dos redones.

Evolución

En los días siguientes se comprueba una buena movilidad distal con una exploración neurovascular normal.

El TCE evoluciona favorablemente , con cefaleas tipo migrañas ocasionales. Se confirma en el TAC una reabsorción del hematoma subdural. El TAC de pelvis es normal, sin fracturas asociadas en acetábulo, con posición correcta de la cabeza femoral y osteosíntesis sin protruir sobre la articulación.

Se retira la tracción blanda al cabo de 1 semana y la paciente comienza a realizar ejercicios de movilización suave de la cadera; no se autoriza una flexión mayor de 45-50º. 

A los 10 días de la intervención, la paciente inicia la deambulación en descarga con un alza contralateral.

El seguimiento de consultas externas a los 2 y 4 meses demuestra una osteosíntesis correcta en la Rx (fig. 2), una flexión de rodilla de 90º y de cadera de hasta 75º. La paciente permaneció en descarga del miembro inferior derecho durante 8 semanas.

Hasta la fecha, la paciente no ha presentado clínica de artritis o signos radiográficos de necrosis ósea avascular.

Discusión

Este tipo de lesiones en personas mayores de 50 años suelen ser producto de traumas de baja energía (osteoporosis o enfermedades asociadas); en población menor de 50 años suelen estar relacionadas con traumas de alta energía (accidentes de tráfico), casos en los que debemos siempre descartar otras lesiones asociadas.

La lesión de la cabeza femoral es frecuente en las luxaciones de cadera y puede ser el resultado de una fractura por cizallamiento, un impacto o una avulsión; ésta es la causa más frecuente. Cuando la cadera se luxa, un pequeño fragmento se queda pegado al ligamento redondo y la cabeza se desgarra.

La clasificación más frecuente de las fracturas de la cabeza femoral es la de Pipkin:

- Tipo I: fractura de la cabeza femoral, por debajo de la fóvea. No coincide con zona de apoyo. Se procede mediante reducción cerrada y tracción durante 4-6 semanas. En caso de no haber una reducción congruente, o de que haya conminución o fragmentos intraarticulares, debe realizarse una cirugía abierta.

- Tipo II: fractura de la cabeza femoral por encima de la fóvea. Compromete la zona de apoyo. Deben realizarse una reducción abierta y una fijación interna.

- Tipo III: si asocia una fractura del cuello femoral. Tienen peor pronóstico (en menores de 65 años, se debe intentar conservar la cabeza femoral). En personas de edad avanzada, la artroplastia en el abordaje de elección.

- Tipo IV: si se asocia a una fractura acetabular. Las fracturas superiores al 35% de la pared posterior pueden producir una artrosis, aunque en algunos estudios puede observarse inestabilidad con fragmentos del 15%.

El riesgo de necrosis avascular es proporcional al tiempo que la cabeza femoral esté luxada: reducciones después de 12 h aumentan los resultados insatisfactorios hasta el 50%; si se reduce en las primeras 6 h, las tasas de necrosis avascular varían entre el 0% y el 10%.

Para reducir y fijar una fractura anteromedial por un abordaje posterior, la cadera puede requerir una reluxación. La reducción puede ser difícil sin liberar el ligamento del fragmento de la cabeza femoral, desvascularizándolo. El abordaje anterior permite la visualización directa del fragmento sin volver a luxar, pero podría resultar dañado el único aporte vascular en la cara anterior.

Cuando se comparan las vías de acceso quirúrgicas, no hay diferencias en la necrosis avascular (la anterior es más sencilla y se visualiza mejor).

La complicación más frecuente es la artrosis, especialemente en las posteriores (hasta el 50%, y sin diferencias entre reducciones abiertas o cerradas).

La necrosis avascular supone un difícil diagnóstico diferencial con la artrosis (10- 45% de los casos).

La disfunción del nervio ciático en el momento de la luxación aparece en el 20% de los pacientes, con una recuperación funcional en el 70% de los casos tras la cirugía.

Otras complicaciones son fallo en la osteosíntesis, osificaciones heterotópicas, infección o muerte.

Los resultados son aceptables entre el 50% y el 67% de los pacientes tras un periodo corto de seguimiento. Sin embargo, se han detectado porcentajes de artrosis importantes después de periodos de seguimiento más prolongados. 

Bibliografía

1. Guyton JL. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis. En: Canale ST, editor. Campbell. Cirugía ortopédica. Barcelona: Harcourt Brace; 1998. p. 2210-22.

2. Olson SA, Bay BK, Pollak AN, Sharkey NA, Lee T. The effect of variable size posterior wall acetabular fractures on contact charesteristics of the hip joint. J Orthop Trauma. 1996; 10: 395-402.

3. Shah AK, Eissler J, Radomisli T. Algorithms for the treatment of the femoral neck fractures. Clin Orthop Rel Res. 2002; 399: 28-34.

4. Tornetta P 3rd. Nonoperative management of acetabular fracture: the use of dynamic stress views. J Bone Joint Surg Br. 1999; 81: 67-70.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100165i_imagen1.png Fig. 1. Rx iniciales en las que se aprecia la luxación posterior.
C100165i_Imagen2.png Fig. 2. Resultado de la osteosíntesis de la cabeza femoral.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: