- Hombro y codo -
(C100164)

Rediciva de luxación acromioclavicular. Reconstrucción quirúrgica con autoinjerto de recto interno

Salvador García Hortelano
Illán Franco, Martínez Ros

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA. Murcia (MURCIA)

Supervisión

Martínez Ros

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 30 años de edad que sufrió una luxación acromioclavicular izquierda de tipo III de la clasificación de Rockwood y Matsen, por lo que fue intervenido hace 1 año mediante reducción y fijación transarticular con dos agujas de Kirschner, que fueron retiradas a las 8 semanas. Posteriormente, el paciente recibió tratamiento rehabilitador. No destacan otros antecedentes personales de interés. El paciente no presentaba limitación ni patología previa alguna en dicho hombro antes del traumatismo. 

Examen Físico

Un año después de la cirugía, el paciente solicita valoración en consulta. En la exploración física presenta deformidad y dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular izquierda, que le limita en sus actividades habituales diarias. No se objetivaron alteraciones vasculonerviosas a nivel distal.  

Pruebas Complementarias

- Rx simple anteroposterior del hombro izquierdo: recidiva de la luxación acromioclavicular de tipo III de Rockwood y Matsen (fig.1). 

- RM del hombro izquierdo en secuencias habituales: marcado aumento del espacio interarticular acromioclavicular que presenta una distancia de unos 21 mm, compatible con luxación grave. No se identifica el ligamento coracoclavicular, lo que sugiere la rotura del mismo. 

Diagnóstico

Recidiva de luxación acromioclavicular de tipo III de la clasificación de Rockwood y Matsen.

Tratamiento

Dada la clínica que presentaba, el paciente se decidió realizar tratamiento quirúrgico: bajo anestesia general y en posición en silla de playa, se abordó la articulación acromioclavicular, realizándose una técnica de Weaver-Dunn modificada empleando autoinjerto procedente del tendón del músculo recto interno de la pierna ipsolateral, para la reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares. La técnica consiste en realizar una resección del extremo distal de la clavícula (1-1,5 cm aproximadamente), se brocan dos túneles en la clavícula, se pasa el autoinjerto por debajo de la coracoides y, a través de los dos túneles, se reduce la clavícula y el tendón del recto interno se sutura sobre sí mismo con múltiples puntos no absorbibles, consiguiéndose así la reducción de la luxación y la reconstrucción de la anatomía de los ligamentos coracoclaviculares (fig. 2A).

Para la extracción del tendón del músculo recto interno se realiza el mismo abordaje que en las ligamentoplastias del cruzado anterior de la rodilla.
La intervención se llevó a cabo sin incidencias. Se colocó una inmovilización en cabestrillo del miembro intervenido.

Evolución

No se produjo ninguna complicación inmediata y el miembro permaneció inmovilizado con cabestrillo durane 3 semanas, tras las cuales se inició tratamiento físico rehabilitador. Las Rx de control fueron satisfactorias (fig. 2B).

A los 3 meses de la cirugía, el paciente no refería dolor y presentaba una movilidad completa de la cintura escapular. La reincorporación laboral se produjo a los 4 meses. Tras 18 meses de seguimiento, el paciente continúa asintomático y reincorporado a la actividad laboral que realizaba antes de la lesión. 

Discusión

La luxación acromioclavicular es una lesión frecuente y representa el 12% de todas las lesiones de la cintura escapular. Su mecanismo de producción más frecuente es una caída con contusión sobre la cara externa del hombro. Rockwood y Matsen clasificaron estas lesiones en seis tipos. Las de tipo III suponen la rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares.

En las lesiones de tipo III-IV de Rockwood y Matsen, varios autores han propuesto el tratamiento quirúrgico. Aunque se han descrito más de 60 técnicas quirúrgicas, todavía se debate cuál es el método óptimo a utilizar en las luxaciones acromioclaviculares1. La incidencia de fracasos tras la estabilización quirúrgica de la articulación acromioclavicular es de hasta el 10%. Para estos casos se han publicado varias técnicas, incluidas modificaciones de la técnica de Weaver-Dunn2,3. Sin embargo, se han descrito sólo unos pocos métodos de reconstrucción para enmendar los fracasos de las técnicas usadas, incluyendo el fallo de una reconstrucción de tipo Weaver-Dunn. Como en estas técnicas se utilizan tejidos propios adyacentes, tales como el ligamento coracoacromial, no existe ningún tejido propio para la reconstrucción en caso de fracaso. En esta situación, varios autores aconsejan el uso de autoinjertos o de material artificial para mejorar los resultados quirúrgicos. El uso de autoinjerto libre o aloinjerto tendinoso ha recibido soporte de varios estudios sobre las propiedades biomecánicas de esta articulación4.

Bibliografía

1. Thomas K, Litsky A, Jones G, Bishop JY. Biomechanical comparison of coracoclavicular reconstructive techniques. Am J Sports Med. 2011; 39: 804-10. 

2. Jiang C, Wang M, Rong G. Proximally based conjoined tendon transfer for coracoclavicular reconstruction in the treatment of acromioclavicular dislocation. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(Suppl 2 Pt 2): 299-308.

3. Kirchhoff C, Braunstein V, Buhmann S, Mutschler W, Biberthaler P. Procedimiento para tratar un fracaso de la reconstrucción de Weaver-Dunn en la luxación acromioclavicular. Tec Quir Ortop Traumatol. 2009; 18: 52-7.

4. Law KY, Yung SH, Ho PY, Chang HT, Chan KM. Coracoclavicular ligament reconstruction using a gracilis tendon graft for acute type-III acromioclavicular dislocation. J Orthop Surg (Hong Kong). 2007; 15: 315-8.

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C100164i_Figura 1.jpg Fig. 1. Rx en la que se aprecia la luxación acromioclavicular izquierda.
C100164i_Figuras 2A y 2B.jpg Fig. 2. A (Izquierda). Imagen intraoperatoria en la que se observa el autoinjerto pasando por túneles claviculares y por la coracoides. B. (Derecha) Rx de control postoperatorio que demuestra la reducción de la luxación.

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