- Mano y muñeca -
(C100163)

Mujer joven con inflamación crónica en muñeca y mano 

Josep Cortina Gualdo

Cirugia Ortopedica y Traumatologia
HOSPITALS VALL D'HEBRON. Barcelona (BARCELONA)

Supervisión

lluch bergada

adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 34 años de edad, trabajadora en un matadero avícola, que acude a consulta con antecedentes de tumefacción dolorosa en la muñeca y la mano derechas de más de 2 años de evolución. La paciente había sido operada en otro centro por presentar, 2 años antes, una clínica de características similares y en la misma localización.

Examen Físico

A la exploración, la paciente presenta tumefacción y dolor a la palpación volar de la muñeca y de la mano a la altura del primer y del quinto dedos derechos. Asimismo, refiere dolor al estiramiento pasivo de dichos dedos. Presenta una actitud en extensión y dificultad para la flexión activa del pulgar y del meñique. Globalmente, se observan pocos signos de inflamación. La exploración neurológica es normal y la vascularización distal de los dedos está conservada (fig. 1).

Pruebas Complementarias

 • Rx simples de mano y muñeca: sin hallazgos significativos. 

• Analítica general: normal.

• Prueba de Mantoux (se realizó dadas las características clínicas y los antecedentes de la paciente): negativo.

• Ecografía: dilatación de toda la vaina tendinosa flexora por derrame y engrosamiento sinovial.

• RM: extensa y difusa tenosinovitis flexora, con líquido y engrosamiento con amplias proliferaciones sinoviales; debe descartarse la presencia de una enfermedad granulomatosa. 

Ante estos hallazgos, se decide programar la realización de una sinoviectomía-biopsia a cielo abierto. La intervención se lleva a cabo mediante un abordaje volar de la muñeca ampliado a través de la mano hasta el quinto dedo. Se abre el ligamento anular del carpo y se observa la presencia de una sinovial exuberante con un líquido sinovial espeso y amarillento en su interior que contenía múltiples granos en forma de “grano de arroz” (fig. 2). La sinovial del quinto dedo está igualmente afectada. Se extirpan todo el tejido de granulación y la sinovial hipertrofiada, y se envía el material a Microbiología y Anatomía Patológica. Se lava profusamente la herida con suero fisiológico y se deja un drenaje. Finalmente, se sutura el ligamento anular del carpo de forma alargada y se cierra la herida. Por último, se practica un abordaje volar sobre el dedo pulgar y se realiza una sinoviectomía.

Los resultados histológicos muestran una sinovitis crónica inespecífica con un importante componente fibrinoide. No se identifican bacilos en la técnica de Ziehl-Neelsen.

Debido a la ocupación de la paciente, se practican serologías para brucelosis. La reacción de rosa de Bengala para Brucella es positiva para inmunoglobulina (Ig) G + IgM (1/20).

Los cultivos para micobacterias son negativos, pero se aíslan especies de Brucella.

Diagnóstico

 Tenosinovitis crónica por Brucella de muñeca y mano. 

Tratamiento

Se inicia antibioterapia tan pronto como se confirman los resultados serológicos. Se pauta doxiciclina en dosis de 100 mg/12 h durante un periodo de 8 semanas, asociada a estreptomicina a razón de 1 g/24 h durante las primeras 2 semanas. 

Evolución

 Diez días después de la intervención, la férula de yeso colocada al finalizar la intervención quirúrgica es sustituida por una más corta, de forma que permita una mayor flexión de los dedos. Pasadas 4 semanas de la cirugía, se retira la férula definitivamente y se inicia fisioterapia.

A las 12 semanas de la intervención, con la antibioterapia ya finalizada, la paciente se encuentra libre de dolor, el aspecto de la cicatriz es correcto, y se observa la recuperación del movimiento completo de la muñeca y de los dedos.

Discusión

Principalmente, la brucelosis es una enfermedad animal, pero, con frecuencia, puede transmitirse entre humanos, sobre todo entre hombres jóvenes que trabajan en contacto con animales infectados, especialmente granjeros y veterinarios1. La transmisión se produce por contacto directo a través de una disrupción cutánea o de la conjuntiva, por inhalación de partículas infectadas o por beber leche no pasteurizada2.
Típicamente, la brucelosis es una enfermedad febril sistémica y, la infección ósea y articular es infrecuente. No obstante, la enfermedad osteoarticular es la complicación más habitual3. Los cuerpos vertebrales, característicamente en la región lumbar, son los huesos que suelen estar implicados, pero casi cualquier localización ósea puede verse afectada1. La monoartritis es una forma de brucelosis localizada, si bien es una presentación rara, y en la mayoría de los casos se trata de artritis reactivas en lugar de sépticas. La afectación de la muñeca en la brucelosis es muy infrecuente4.
Nuestra paciente es una mujer joven que trabaja en contacto con animales, en su caso, en un matadero, donde podría haberse inoculado sangre animal mientras manejaba carne infectada por Brucella. La paciente debutó con una rara complicación local, como es la sinovitis de muñeca sin sintomatología sistémica. La enfermedad evolucionó bien con cirugía y antibioterapia específica durante 10 semanas, y se consiguió un excelente resultado funcional de su muñeca y su mano. En 1974, Seal et al.1 también publicaron el caso de un granjero afectado por una artritis de muñeca causada por Brucella. Durante la intervención, de forma similar a lo ocurrido en el que nosotros presentamos, los autores encontraron una sinovial engrosada y un tejido de granulación amarillento. El tratamiento, en su caso, consistió en la exéresis del tejido de granulación y de la sinovial hipertrofiada, asociado a tetraciclinas durante 5 meses, junto con estreptomicina durante las primeras 6 semanas. A diferencia de nuestro caso, en las Rx evidenciaron erosiones subcondrales en varios huesos del carpo y signos de osteomielitis en el hueso ganchoso.
Pappas et al.5 publicaron, en 2005, tres casos de síndrome del túnel carpiano (STC), surgido en el curso de una infección por Brucella melitensis y que respondió a antibioterapia específica durante 6 semanas. Según estos autores, pueden proponerse varios mecanismos patogénicos para la aparición de un STC en el curso de una infección por Brucella. En nuestro caso, aunque no se encontró sintomatología de STC, el ligamento anular del carpo se abrió y a posteriori se cerró de forma alargada, debido a que el gran espesor de la sinovial en esta localización podría haber comprimido el nervio mediano. 

Bibliografía

 1. Seal PV, Morris CA. Brucellosis of the carpus. Report of a case. J Bone Joint Surg Br. 1974; 56: 327-30.

2. Adam A, Macdonald A, MacKenzie IG. Monarticular brucellar arthritis in children. J Bone Joint Surg Br. 1967; 49: 652-7.

3. Akhvlediani T, Clark DV, Chubabria G, Zenaishvili O, Hepburn MJ. The changing pattern of human brucellosis: clinical manifestations, epidemiology, and treatment outcomes over three decades in Georgia. BMC Infectious Diseases. 2010; 10: 346.

4. Mantur BG, Amarnath SK, Shinde RS. Review of clinical and laboratory features of human Brucellosis. Indian J Med Microbiol. 2007; 25: 188-202.

5. Pappas G, Markoula S, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E. Brucellosis as a cause of carpal tunnel syndrome. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 792-3.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100163i_Foto1.jpg Fig. 1. Aspecto clínico de la mano antes de la cirugía.
C100163i_Foto2.jpg Fig. 2. Imagen de los “granos de arroz” dentro de la sinovial.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título:
ISBN: