- Osteoporosis -
(C100161)

Pseudoartrosis con rotura de material tras fractura femoral atípica por bifosfonatos

EDUARDO CORELLA ABENIA
EZQUERRA HERRANDO, DEL BOSQUE HERRERO, RAMIRO GARCÍA

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

SERAL GARCÍA

TUTORA RESIDENTES

Historia clínica

Anamnesis

Se trata de una paciente de 72 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes médicos de arritmia completa por fibrilación ventricular en tratamiento domiciliario con acenocumarol, artrosis generalizada, temblor de reposo y osteoporosis tratada por su médico de familia con ácido alendrónico durante 5 años.

Examen Físico

La paciente acude en numerosas ocasiones a Urgencias debido a diversos episodios de dolor a nivel del muslo izquierdo sin antecedente traumático ni patológico preciso. En los sucesivos estudios efectuados en Urgencias, no se establece un diagnóstico claro siendo el más repetido el de "dolor osteo-articular sin especificar". En su última visita, la paciente consulta debido a un episodio de dolor brusco a nivel tercio medio en el muslo izquierdo tras la movilización durante el descanso nocturno en la cama.

Pruebas Complementarias

Se efectúa un estudio radiológico simple en el que se objetiva una fractura de tercio medio de diáfisis femoral izquierda compatible con los patrones radiológicos de fractura atípica femoral: localización inferior al trocanter menor hasta el tercio distal diáfisis, trazo transverso simple, espícula o pico unicortical e hipertrofia cortical.

Diagnóstico

Ante la historia clínica de la paciente y su tratamiento con alendronato, el mecanismo lesional de baja energía, la fase prodrómica de dolor localizado a nivel de muslo y los patrones radiológicos característicos la paciente es diagnositcada de fractura femoral atípica debido a tratamiento continuo con bifosfonatos. Se descartó la posibilidad de una fractura patológica ante la ausencia en la historia clínica previa de procesos neoplásicos o metastásicos, la exploración física no sugestiva y las muestras anatomo-patológicas que fueron negativas.

Tratamiento

Se decide intervenir quirúrgicamente y se efectúa un enclavado centromedular fresado. Se envían muestras del fresado a anatomía-patológica, las cuales no mostraron signos de metástasis.

Evolución

El postoperatorio inmediato cursa sin incidencias de interés por lo que se remite a la paciente a consultas externas. A los siete meses de seguimiento, tras nuevo estudio de imagen, parace existir un retardo de consolidación. Tres meses después de su última visita a consultas, la paciente acude de nuevo a Urgencias tras sufrir un cuadro clínico de cuatro días de evolución de dolor espontáneo en el muslo izquierdo rebelde al tratamiento analgésico y sin antecedente desencadentante. Durante dicha visita, se la diagnostica de "dolor en extremidades". Dos días más tarde, se la remite nuevamente a Urgencias al presentar dolor súbito a nivel del muslo además de impotencia funcional al levantarse del sofá de su casa. Ingresa para una nueva intervención quirúrgica con el diagnóstico de pseudoartrosis con fatiga del material (fig. 1). Se efectúa retirada del clavo, decorticación y nuevo enclavado femoral (fig. 2). Las muestras quirúrgicas estudiadas son compatibles con el tejido de pseudoartrosis.

Discusión

Consideramos el enclavado centromedular en las fracturas diafisarias de fémur un procedimiento con una alta tasa de curación; sin embargo, en la literatura encontramos una tasa de curación tras fracturas atípicas de fémur de un 54%, con un 46% de pacientes que requieren gestos quirúrgicos adicionales. Por lo tanto, nos planteamos si los bifosfonatos pueden causar un retraso en la curación y en la calidad ósea, al determinar un mecanismo causal productor de fracturas atípicas por fragilidad. La evidencia científica actual nos habla de que el riesgo de una fractura por estrés relacionada con bifosfonatos es relativamente bajo comparado con su beneficio en la reducción de fracturas osteoporóticas. Por lo tanto, se trata de un riesgo aceptable, ya que la terapia con bifosfonatos reduce el riesgo de fracturas con una tasa de 15/1.000. Análisis retrospectivos de los tres mayores estudios (FIT, FLEX Y HORIZON) no encontraron diferencias en la incidencia de fracturas diafisarias de fémur entre el grupo tratamiento y el grupo placebo. La FDA afirma que en la actualidad no ha sido demostrada una clara conexión entre ambas. Asi pues, ante un paciente con historia de dolor a nivel del muslo o de la ingle, consideramos necesario descartar una fractura mediante un estudio radiológico simple o incluso gammagrafía con tecnecio o resonancia nuclear magnética. Si dicho paciente presenta una fractrua completa, será necesario efectuar una reconstrucción mediante enclavado centromedular y evaluar la extremidad contralateral. En caso de fracturas incompletas, recomendamos realizar un enclavado profiláctico si se acompaña de dolor y, ante mínimo dolor, un tratamiento conservador con carga limitada y posterior evaluación mediante pruebas de imágen.

Bibliografía

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C100161i_caso clinico 1.jpg Imagen 1. Rotura material osteosíntesis
C100161i_caso clinico2.jpg Imagen 2. Control postquirúrgico

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