- Pelvis y columna vertebral -
(C100161)

Síndrome de cauda equina por lesión del arco posterior vertebral de origen tuberculoso

Daniel Alejandro Iglesias Aparicio
A. Roche Albero, J. Muñoz Marín, I. Carbonel Bueno

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (Zaragoza)

Supervisión

A. Tabuenca Sánchez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 40 años de edad, natural de Senegal, pero residente en España desde hace diez años, presenta una historia de dolor lumbar de dos meses de evolución, a la que se asocia una dificultad para la deambulación de un mes que se ha acentuado en la última semana coincidiendo con el desarrollo de incontinencia urinaria.

Examen Físico

En la exploración destaca una pérdida de fuerza para la flexión dorsal de tobillo (con balance 2 sobre 5) y para la flexión plantar de tobillo (con balance 2 sobre 5); los reflejos aquíleos están abolidos bilateralmente. Desde el punto de vista sensitivo presenta hipoestesias desde los dermatomas L4 hasta S5. La incontinencia urinaria es manifiesta.

Pruebas Complementarias

- La radiología simple tanto anteroposterior como lateral es completamente normal.

- En cambio, la resonancia magnética de la región lumbosacra evidencia alteracíones en la señal (hiperintensidad en T2 e hipointensidad en T1) de los elementos posteriores de la vértebra L3, con una marcada compresión del saco dural y de la cauda equina (fig. 1).

Diagnóstico

Sin embargo, la resonancia magnética no establece si la etiología de dicha lesión es tuberculosa o por una neoplasia del arco posterior. No existen pruebas analíticas que confirmen tuberculosis en el paciente. Por tanto, el diagnóstico de la lesión queda a expensas de un análisis anatomopatológico.

Tratamiento

Entonces, teniendo también en cuenta el origen geográfico del paciente, se inició terapia antituberculostática (con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) y se procedió a la cirugía.

Se realizó un abordaje posterior, realizándose exéresis en bloque del arco posterior, tratándose así por si su origen fuese neoplásico. El saco dural estaba envuelto en una membrana inflamatoria que se retiró, quedando libre. Finalmente se realizó una artrodesis posterior con tornillos transpediculares desde la segunda hasta la cuarta vértebra lumbar.

El examen anatomopatológico de la muestra demostró granulomas propios de la tuberculosis.

Evolución

El paciente continuó con la terapia antituberculostática y a tres meses de la descompresión quirúrgica mejoró considerablemente su clínica neurológica, recuperando por completo su déficit motor y su incontinencia urinaria, y sólo persistiendo hipoestesias en los dermatomas S2 a S5.

Discusión

La tuberculosis es un problema sanitario frecuente en países en vías de desarrollo; no obstante, en países desarrollados ha presentado un resurgimiento debido a la inmigración y al virus de la inmunodeficiencia humana1.

La tuberculosis lumbar no es una patología en principio frecuente, y su clínica más presente es el dolor lumbar. Los déficits neurológicos pueden estar presentes, si bien rara vez son importantes pues el canal lumbar es amplio y a nivel lumbar no está la médula sino la cauda equina2.

La afectación de los elementos posteriores por tuberculosis es aún mucho menos frecuente, sobre todo cuando dicha localización es única, causando a menudo un retraso en el diagnóstico así como secuelas neurológicas irreversibles3.

Con la resonancia magnética dicho proceso puede ser evidenciado precozmente, evitándose secuelas mayores4. No obstante, cuando la afectación ocurre en el arco posterior vertebral, la resonancia magnética presenta dificultades para diferenciar entre una lesión tumoral del arco posterior y una forma de tuberculosis5.

El tratamiento de la tuberculosis vertebral en principio es médico, reservándose la cirugía cuando se presenten importantes déficits neurológicos (como cauda equina), compresión mecánica por fragmentos óseos o cifosis regional angular.

Por tanto, debemos sospechar la posibilidad de una etiología tuberculosa ante una lesión aislada de los elementos posteriores vertebrales lumbares con déficit neurológico asociado.

Bibliografía

1. Pertuiset E, Beaudreuil J, Horusitzky A, Lioté F, Kemiche F, Richette P, et al. Aspects épidémiologiques de la tuberculose ostéo-articulaire de l´adulte. Presse Med. 1997; 26: 311-5.

2. Janssens JP, De Haller R. Spinal tuberculosis in a developed country. A review of 26 cases with special emphasis on abscesses and neurologic complications. Clin Orthop. 1990; 257: 67-75.

3. Pun WK, Chow SP, Luk KD, Cheng CL, Hsu LC, Leong JC. Tuberculosis of the lumbosacral junction. Long-term follow-up of 26 cases. J Bone Joint Surg Br. 1990; 72: 675-8.

4. Nariawar RS et al. Isolated tuberculosis of posterior elements of spine: magnetic resonance imaging findings in 33 patients. Spine (Phila Pa 1976); 2002; 27: 275-81.

5. Gupta RK, et al. Problems in distinguishing spinal tuberculosis from neoplasia on MRI. Neuroradiology. 1996; 38 (Suppl. 1): 97-104.

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C100161i_dani 057.JPG Resonancia magnética en secuencia T2: hiperintensidad en elementos posteriores de L3 que no diferencia entre etiología tuberculosa o neoplásica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8