- Cadera y muslo -
(C100160)

Dolor súbito e impotencia funcional con la deambulación en paciente previamente intervenido de seudoartrosis de fractura periprotésica
 

Andrés Castillo Palacios
N. Blanco Rubio, E. Corella Abenia, L. Ezquerra Herrando

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

B. Seral García

Médico Adjunto. Facultativos Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer anciana sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de hipertensión arterial, osteoporosis y obesidad mórbida. La paciente fue intervenida a los 65 años por gonartrosis derecha; se le realizó una artroplastia total cementada de cadera. A los 70 años, sufrió una caída causal, tras la cual mostró dolor e impotencia funcional en la extremidad afecta, por lo que acudió al Servicio de Urgencias de nuestro centro. En él se diagnosticó una fractura periprotésica Vancouver B3 y se le realizó una fijación con una placa tipo Dall-Milles mediante alambres en la zona proximal y tornillos en la distal, además de aportar un aloinjerto óseo estructural de la tibia. Al cabo de 1 año de este episodio, en el seguimiento ambulatorio se diagnosticaron la movilización de la placa y seudoartrosis, por lo que se decidió reintervenir a la paciente realizando el mismo procedimiento anterior, con aumento del tamaño de la placa (fig. 1). La evolución de la paciente fue favorable y consiguió la deambulación autónoma.

A los 73 años de edad, sin embargo, la paciente acudió de nuevo a Urgencias tras sufrir un episodio de dolor súbito en el muslo derecho, así como incapacidad funcional cuando se encontraba deambulando por la vía pública.

Examen Físico

Además de la sintomatología descrita, la exploración revelaba un acortamiento y la rotación externa de la extremidad afecta sin alteraciones de las partes blandas.

Pruebas Complementarias

• Rx simple: rotura de la placa Dall-Milles y angulación en varo del foco antiguo periprotésico con fallo de consolidación.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de seudoartrosis de una fractura periprotésica de fémur con rotura del material de osteosíntesis.

Tratamiento

Tras realizar el estudio preoperatorio y evaluar la complejidad del caso, se decidió retirar la prótesis y el material de osteosíntesis y, previo curetaje del foco, aplicar una prótesis modular de vástago largo con anclaje diafisario, así como un nuevo aloinjerto estructural de fémur fijado mediante dos alambres (fig. 2). Al tratamiento se añadió una terapia farmacológica hormonal con teriparatida.

Evolución

La paciente inició la deambulación con andador a los 9 meses de la intervención. Siete meses más tarde, consiguió una autonomía plena para la vida diaria, sin requerir soportes ortopédicos. No obstante, se observó un leve retardo de consolidación pero, dados la falta de clínica y el excelente estado funcional, se optó por seguir de forma expectante y ambulatoria la evolución de la paciente, que en la actualidad sigue en tratamiento con terapia hormonal; asimismo, se ha desestimado cualquier maniobra invasiva.

Discusión

La incidencia de las fracturas periprotésicas en relación con la artroplastia total de cadera está creciendo de forma paralela al aumento de la colocación de este tipo de implantes. El tratamiento de la fractura periprotésica femoral requiere un especial cuidado, ya que una fijación efectiva es difícil en esta situación en comparación con una fractura ordinaria, y una inestabilidad del vástago femoral puede afectar al funcionamiento de la prótesis y a la propia consolidación de la fractura1. El método de fijación ideal no ha sido determinado, pero estudios de laboratorio han determinado que usar una fijación mediante placa lateral y un aloinjerto estructural anterior o dos aloinjertos aporta la máxima estabilidad2. La fijación de esta placa y del aloinjerto mediante cables frente al cerclaje alámbrico o los tornillos es la tendencia actual según los últimos artículos de revisión, por lo que el uso de tornillos ha quedado relegado a la porción más distal de la placa respecto al vástago3. Una de las principales razones de reintervención de los pacientes es un fallo del implante. La rotura de la placa se produce lo más frecuentemente debido a la falta de consolidación o seudoartrosis unido a una temprana carga del paciente (acrecentado, en este caso concreto, por la obesidad mórbida)4. Finalmente, se optó por un procedimiento más intensivo pero con un demostrado menor número de intervenciones, la artroplastia de revisión de cadera5, con el que hasta el momento se han conseguido unos resultados satisfactorios.

Bibliografía

1. Lindahl H. Epidemiology of periprosthetic femur fracture around a total hip arthroplasty. Injury. 2007; 38(6): 651-4.

2. Howell JR, Masri BA, Garbuz DS, Greidanus NV, Duncan CP. Cable plates and onlay allografts in periprosthetic femoral fractures after hip replacement: laboratory and clinical observations. Instr Course Lect. 2004; 53: 99-110.

3. Giannoudis PV, Kanakaris NK, Tsiridis E. Principles of internal fixation and selection of implants for periprosthetic femoral fractures. Injury. 2007; 38(6): 669-87.

4. Lindahl H, Oden A, Garellick G, Malchau H. The excess mortality due to periprosthetic femur fracture. A study from the Swedish national hip arthroplasty register. Bone. 2007; 40: 1294-8.

5. Zuurmond RG, Van Wijhe W, Van Ray JJ, Bulstra SK. High incidence of complications and poor clinical outcome in the operative treatment of periprosthetic femoral fractures: an analysis of 71 cases. Injury. 2010; 41(6): 629-33.
 

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100160i_imagen1.jpg Fig. 1. A. Primera osteosíntesis de la fractura periprotésica. B. Movilización de la placay seudoartrosis. C. Nueva osteosíntesis con injerto.
C100160i_imagen2.jpg Fig. 2. A. Rotura de placa y nueva seudoartrosis. B. Prótesis modular definitiva.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4