- Rodilla -
(C100160)

Complicaciones asociadas a fractura periprotésica de rótula

Sergi Barrera Ochoa
E. Gil Rodríguez, E. Palau Sanz, J. Román Verdasco

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona (Barcelona)

Supervisión

P. Corona Pérez-Cardona

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 73 años con gonartrosis tricompartimental que, en febrero de 2005, fue intervenida realizando una artroplastia total de rodilla izquierda posteroestabilizada tipo Scorpio, incluyendo protetización patelar. Sin complicaciones postoperatorias en los controles a corto plazo.

En enero de 2006 sufre una fractura periprotésica transversa patelar (Ortiguera/Berry II) tratada mediante obenque. (Fig. 1 A). En julio de 2006 se constató un fallo de la osteosíntesis, por lo que se realizó una exéresis del fragmento distal patelar y reanclaje del tendón rotuliano mediante anclajes óseos, que también fracasó. (Fig. 1 B).

En esta situación acude remitida a nuestro centro. La paciente presentaba inestabilidad durante la deambulación y en septiembre de 2007 sufre una caída y una fractura periprotésica supracondilea femoral izquierda (Neer I) que requirió osteosíntesis mediante placa lateral NCB de Zimmer. 

Examen Físico

Clínicamente presenta atrofia cuadricipital, un importante déficit de extensión activa con un balance articular de -45º/95º. Se objetiva migración proximal patelar e inestabilidad antero-posterior que le obliga a caminar con una ortesis articulable bloqueada en extensión.

Pruebas Complementarias

- Estudio radiológico: orientación protésica correcta. Sin radiolucencias ni osteolisis compatibles con aflojamiento. Fractura consolidada. Migración proximal del remanente patelar.

Ante las múltiples cirugías previas se debe descartar la opción séptica:

- Estudio analítico: presenta valores de proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular levemente incrementados.

- Gammagrafía ósea (leucocitos marcados): no se aprecian signos infecciosos. 

- Artrocentesis: recuento celular normal. Cultivo negativo.

Diagnóstico

Disrupción crónica del aparato extensor de la rodilla.

Tratamiento

Reconstrucción del aparato extensor mediante aloinjerto masivo congelado no irradiado según la técnica de Nazarian y Booth1,2. (Figs. 2 A y B).

Evolución

La paciente no presentó complicaciones postoperatorias, fue inmovilizada ocho semanas en extensión y descarga mediante una ortesis en extensión, realizándose ejercicios isométricos cuadricipitales.

A partir de la octava semana mediante una ortesis articulada se permitió 30º de flexión y carga parcial según tolerancia (con la ortesis bloqueada a 0º). En la semana 12 inició 90º de flexión, carga sin bloquear la ortesis y potenciación muscular cuadricipital.
Tras terminar el periodo de RHB la paciente presentó un rango articular de -5º extensión y 90º de flexión.

Actualmente, tras 14 meses de seguimiento, presenta un buen resultado funcional, la paciente está asintomática, deambula sin ortesis y presenta un balance articular de -5º/90º.

Discusión

La interrupción del aparato extensor es una complicación infrecuente pero devastadora tras la artroplastia total de rodilla2-4. La solución quirúrgica es compleja y depende de la patocronia y localización de la lesión.

En lesiones agudas patelares, como en el inicio de este caso, el mejor tratamiento para fracturas mínimamente desplazadas, con un aparato extensor y un componente rotuliano íntegros, es el conservador mediante inmovilización5. Se debe evitar la osteosíntesis de estas fracturas por el alto índice de fracasos.

El tratamiento quirúrgico suele obtener malos resultados, con altas tasas de complicación y escasa mejoría funcional. Se reserva la alternativa quirúrgica para fracturas relacionadas con disfunción del mecanismo extensor y aflojamiento del componente rotuliano5.

En lesiones crónicas, como este caso tras las múltiples complicaciones sucedidas, básicamente existen tres opciones de tratamiento: el ortésico, la artrodesis femorotibial y los procedimientos de reconstrucción.

La reconstrucción con aloinjerto masivo de aparato extensor de la rodilla se considera una técnica de salvamento. Se debe tener en cuenta que sus resultados son inferiores a la artroplastia primaria o de revisión sin rotura del mecanismo extensor, por lo que su prevención será el mejor tratamiento3,4. En el manejo de esta complicación, la consideramos la técnica de reconstrucción de elección en disrupciones completas y crónicas del aparato extensor de la rodilla2,3.

Bibliografía

1. Nazarian D, Booth R. Extensor mechanism allograft in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1999; 367: 123.

2. Burnett R, Berger R, Della Valle C, Sporer S, Jacobs J, Paprosky W, Rosenberg A. Extensor mechanism allograft reconstruccion after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am). 2005; 87: 175-94.

3. Springer B, Della Valle C. Extensor mechanism allograft reconstruccion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2008; 23: 7.

4. Vince K, Nakasone C. Interrupción del mecanismo extensor tras la artroplastia total de rodilla. Surgery of the Knee. 3.ª ed. Madrid: Marbán: 1814-26.

5. Sheth N, Pedowitz D, Lonner J. Periprosthetic patellar fractures. J Bone Joint Surg (Am). 2007; 89: 2285-96.

  

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C100160i_libro--1.jpg Fig. 1A. Fractura periprótesica de la rótula desplazada (Ortiguera/Berry II), disrupción del aparato extensor sin aflojamiento del componente patelar. 1B. Reducción abierta fijación interna mediante 2 dos agujas de Kirschner y obenque.
C100160i_foto-libro--2.jpg Fig. 2A. Fractura periprotésica femoral distal realizándose osteosíntesis mediante placa lateral. Migración proximal patelar tras fallo del reanclaje tendinoso. 2B. Imagen intraoperatoria del aloinjerto masivo de aparato extensor. Se observa la fijación cuadr

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8