- Miscelánea -
(C100155)

Lesión clavicular simulando un sarcoma de Ewing

Patricia Blanco Fernández
V. López Fernández, S. López Alonso, N. Penelas Abelleira

Cirugía Ortopédica y Traumatologia
COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO A CORUÑA. Coruña (A) (A CORUÑA)

Supervisión

A. Freire Ruaño

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 13 años de edad que acudió a nuestro centro remitido desde su hospital de referencia para estudio y tratamiento de una lesión clavicular izquierda, con diagnóstico de presunción de posible sarcoma de Ewing. El paciente presentaba antecedentes de 1 año de evolución de dolor intermitente a la altura de la clavícula izquierda tras sufrir un traumatismo a dicho nivel, con aumento progresivo del tamaño clavicular, sin otra sintomatología local o sistémica acompañante. El paciente no recordaba ningún episodio infeccioso o febril previo al inicio del cuadro.

Examen Físico

A la exploración, se palpó una tumoración a la altura del tercio medial de la clavícula izquierda (fig.1) sin signos inflamatorios ni aumento de partes blandas. No se observaron adenopatías locales.

Pruebas Complementarias

• Analítica: parámetros dentro de la normalidad, incluidas velocidad de  sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR), salvo una fosfatasa alcalina elevada (352 mg/dl).

• Rx simple: imagen patológica con abombamiento, reacción perióstica y esclerosis en el tercio medio-proximal clavicular, sugestiva de sarcoma de Ewing.

• Gammagrafía ósea con 99Tc: imagen hipercaptante única en los tercios medio y proximal de la clavícula izquierda.

• TC (fig. 2): lesión esclerosante a la altura del tercio medio-proximal de la clavícula izquierda, con afectación medular y reacción perióstica sin rotura de la cortical, sugestivo de lesión benigna.

• RM: osteoesclerosis difusa e hiperostosis compacta sin afectación de partes blandas. Las secuencias potenciadas en T1 muestran zonas abcesificadas con una línea de refuerzo periférica (“signo de la penumbra”) (fig. 2).

• Ante la falta de un diagnóstico concluyente, se realizó una biopsia a cielo abierto con estudio microbiológico negativo para bacterias, hongos y tuberculosis, así como el estudio histológico, que mostró inflamación crónica con aumento de tejido fibroso, linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos, hallazgos compatibles con osteomielitis subaguda.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de ostomielitis subaguda de tipo 4 de Roberts (lesión metafisaria con reacción perióstica en capas de cebolla simulando un sarcoma de Ewing) en la clavícula izquierda.

Tratamiento

El paciente fue ingresado para iniciar un ciclo de antibioterapia intravenosa (i.v.) con ceftriaxona (2 g/24 h i.v.) durante 8 días, seguido de cefuroxima oral domiciliaria (250 mg/12 h) hasta completar 2 meses de tratamiento antibiótico.

Evolución

El paciente presentó una importante mejoría local con disminución del tamaño de la tumoración y remodelación radiológica progresiva de la misma. Tras 5 años de seguimiento permanece asintomático.

Discusión

La osteomielitis subaguda es una variante de osteomielitis hematógena que suele aparecer entre los 2 y los 15 años de edad1 caracterizada por su dificultad diagnóstica1,2. Esta dificultad se debe  a la escasez de síntomas y signos, tanto locales como sistémicos, que acompañan su presentación2,3 y a que el diagnóstico diferencial se realiza con enfermedades con importante morbimortalidad4 (tumores óseos malignos, leucemias, etc.). La consecuencia última es una baja sospecha diagnóstica de osteomielitis y un tratamiento antibiótico demorado. La localización más frecuente de la osteomielitis subaguda es la metáfisis de los huesos largos, con especial predilección por la tibia; la clavícula es un asiento atípico de esta entidad.

Las pruebas de imagen complementarias (Rx convencional, gammagrafía, TC y RM) constituyen una importante ayuda en su diagnóstico4. Un hallazgo no patognomónico pero sí característico en la RM es el "signo de la penumbra" descrito por Grey5, que nos ayuda a diferenciar una lesión tumoral de una no tumoral (sensibilidad 75%; especificidad 99%).

La biopsia para el estudio anatomopatológico y microbiológico debe realizarse en el caso de necesitar un diagnóstico diferencial.

El tratamiento habitual suele ser antibioterapia sistémica y, posteriormente, por vía oral durante periodos variables. Dada la buena respuesta de dicho tratamiento, la cirugía suele reservarse para aquellos casos resistentes al tratamiento médico o con evolución tórpida.

Bibliografía

1. Macnicol M. Patterns of musculoskeletal infection in childhood. J Bone Joint Surg (Br). 2001; 83B: 1-2.

2. Roberts JM, Drummond DS, Breed AL, Chesney J. Subacute hematogeneous osteomyelitis in children: a retrospective study. J Pediatr Orthop. 1982; 2: 249-54.

3. Hempfing A, Placzek R, Göttsche t, Meiss AL. Primary subacute epiphyseal and metaepiphyseal osteomyelitis in children: diagnosis and treatment guided by MRI. J Bone Joint Surg (Br). 2003; 85B: 559-64.

4. Gerscovich EO, Greenspan A, Szabo RM. Benign clavicular lesions that may mimic malignancy. Skeletal Radiol. 1991; 20: 173-80.

5. Grey AC, Davies AM, Mangham DC, Grimer RJ, Ritchie DA. The “penumbra sign” on T1-weighted MR imaging in subacute osteomyelitis: Frecuency, cause and significance. Clin Radiol. 1998; 53: 587-92.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100155i_Imagen1.png Fig. 1. A y B. Tumoración y asimetría clavicular.
C100155i_Imagen2.png Fig. 2. A. Imagen de reconstrucción tridimensional de TC. B. Detalle de la RM.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4