- Mano y muñeca -
(C100155)

Dolor y deformidad en la muñeca tras un aplastamiento

Jorge Nilo Melo Pabón

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
POVISA-Policlínico de Vigo, S. A.. Vigo (Pontevedra)

Supervisión

C. . Pernal Durán

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 17 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir un accidente de motocicleta con aplastamiento de su mano derecha por las ruedas de un coche en movimiento. No refiere antecedentes de interés.

Examen Físico

Presenta dolor e impotencia funcional de la muñeca, con deformidad y edema. Contusiones y erosiones múltiples. No presenta lesiones neurovasculares distales.

Pruebas Complementarias

- Radiografia anteroposterior de la muñeca y la mano derecha: se aprecia fractura no desplazada intraarticular de la base de la primera falange del pulgar de la mano derecha.

- Radiografia lateral de la muñeca y la mano derecha: se aprecia luxación en sentido palmar de los metacarpianos respecto al carpo (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación carpometacarpiana de los dedos centrales de la mano derecha y fractura intraarticular de la base de la primera falange del dedo pulgar.

Tratamiento

De urgencia y bajo sedación en quirófano se procedió a la reducción cerrada por manipulación de la luxación bajo control radioscópico, y estabilización con dos agujas de Kirschner percutáneas (fig. 2). Se realizan dos incisiones dorsales de la mano para fasciotomía profiláctica de los compartimentos.

Evolución

El paciente fue inmovilizado con una férula de yeso palmar durante cuatro semanas. Las agujas de Kirschner se mantuvieron durante cuatro semanas para posteriormente colocar ortesis pasiva de muñeca para iniciar ejercicios de movilización y seguir con pauta de rehabilitación.
El paciente evolucionó de forma satisfactoria y en la actualidad (tras16 semanas de seguimiento) presenta dolor leve a nivel carpometacarpiano con pérdida de movilidad en los rangos siguientes: flexión 90º; extensión 70º ; desviación radial 20º; desviación cubital 40º. Además, se observa dificultad a la oposición entre el pulgar y los dedos segundo y quinto.
En el momento de la revisión, y en cuanto a valoración funcional, se utilizó el cuestionario de discapacidad DASH, obteniendo una puntuación de 25/100.

Discusión

Las luxaciones carpometacarpianas palmares son poco frecuentes. Según la literatura médica, un 60% de los casos son dorsales, un 20% palmares y un 15% son cubitales. Lo más frecuente es la luxación carpometacarpiana múltiple de los cuatro dedos mediales y en el 80% de los casos se afecta el quinto1. En nuestro caso sólo se luxaron los metacarpianos centrales y en dirección palmar.
La radiografía lateral de la mano es mandatoria cuando se sospecha este diagnóstico. Esta lesión puede pasar fácilmente desapercibida con radiografias anteroposterior/oblicua de la mano1. Las luxaciones carpometacarpianas son poco frecuentes, en particular cuando participan simultáneamente la base de los cuatro últimos metacarpianos. Waugh y Yancey, en su estudio clásico sobre 31 casos de luxaciones de la base de los metacarpianos, tan sólo incluyen tres casos de luxación múltiple2. Esta escasa frecuencia es debida a la presencia de unos fuertes ligamentos interóseos, volar y dorsal, así como a la configuración de las carillas articulares y a la firme unión capsular3. La reducción abierta y la fijación con agujas de Kirschner está indicada en luxaciones múltiples, en luxaciones irreductibles y en presentaciones tardías. En los casos agudos la reducción interna y la fijación con agujas de Kirschner es indicada4.
La reducción insuficiente o la pérdida de la reducción conseguida debe ser evitada como situación permanente, porque a la larga condiciona la aparición de desequilibrio muscular y artrosis secundaria.

Bibliografía

1. Fisher MR, Rogers LF, Hendrix RW. A systematic approach to the diagnosis of carpometacarpal dislocations. Radiographics. 1982; 4: 612- 27.

2. Waugh RL, Yancey AG. Carpometacarpal dislocations: With particular reference to simultaneous dislocation of the bases of the fourth and fifth metacarpals. Jbjs Am. 1948; 30: 397-404.

3. Valer Tito A, Gómez Bonsfills J, Ramírez Ruíz G. Luxación carpometacarpiana múltiple. Rev Ort Traum. 1982; 4: 609-12.

4. Sharma AK, John TJ. Unusual case of carpometacarpal dislocation of all the four fingers of ulnar side of hand. MJAFI. 2005; 61: 188-9.

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C100155i_reducida32388495.jpg Fig. 1. Radiografia lateral de muñeca, donde se aprecia la luxación anterior carpometacarpiana.
C100155c_reducida32404455.jpg Fig. 2. Radiografía anteroposterior, una vez reducida y fijada con dos agujas de Kirschner.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8