- Osteoporosis -
(C100154)

Fractura periprotésica de fémur izquierdo en paciente osteoporótica

Ricardo Serrano Pastor
P. Calafell Mas, C. Gascón López, A. Fernández Ansorena

Traumatologia
HOSPITAL SON ESPASES (Antes SON DURETA). Palma de Mallorca (ILLES BALEARS)

Supervisión

A. Camprodón Alberca

Jefe de Unidad de Rodilla

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 60 años de edad que acudió a Urgencias por presentar dolor e impotencia funcional de la rodilla izquierda tras sufrir un traumatismo directo por una caída casual. Como antecedentes personales destacan dos intervenciones quirúrgicas de la rodilla izquierda (meniscectomía externa a los 14 años y prótesis total posteroestabilizada a los 54 años), asma grave (corticodependiente), hipertiroidismo, obesidad y liberación de canal más artrodesis de L4-L5 y L5-S1 sin clínica neurológica en la actualidad.

Examen Físico

A la exploración, destacaron dolor generalizado en la rodilla y en la parte distal del muslo izquierdo, hemartros e impotencia funcional; el control neurovascular distal fue correcto. Se observó un ligero dolor lumbar, que se controló con analgesia intravenosa. El resto de la exploración no reveló anomalías.

Pruebas Complementarias

• Rx simples: fractura periprotésica de fémur distal izquierdo (fig. 1A), columna lumbosacra sin alteraciones óseas agudas y osteoporosis generalizada.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de fractura periprotésica supracondílea de fémur izquierdo de grado II en la clasificación de Lewis y Rorabeck y un grado III en la de Neer modificada1.

Tratamiento

Se procedió a la reducción abierta y fijación interna con placa de bloqueo del fémur distal (fig. 1B). En el acto quirúrgico se corroboró el diagnóstico de osteoporosis que se había realizado con la Rx simple, por lo que, posteriormente, se comenzó un tratamiento con teriparatida. Se le permitió la deambulación en descarga durante los primeros 3 meses del postoperatorio.

Evolución

Al año de la intervención, la paciente continuaba con dolor grave y con un rango de movilidad de 0 a 80º. Tanto el Knee Score como el Function Score eran de 5. En las telemétricas en carga se calculaba 5º de valgo. Los niveles de velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva estaban dentro de los límites normales. Con la Rx se sospechó una seudoartrosis que se ratificó con una gammagrafía ósea.

Tras estos estudios, se decidió proceder a un nuevo acto quirúrgico: se retiró tanto la prótesis como la placa de bloqueo. Intraoperatoriamente, se observó un gap mayor en flexión que en extensión. Se colocó una prótesis de revisión de tipo bisagra con offset tibial y femoral. Debido al gran déficit de stock óseo, se colocaron dos bloques femorales de 10 mm cada uno, más un aloinjerto de esponjosa (fig. 2).

Actualmente (3 meses tras la operación) su rango de movilidad es de 0 a 115º, con un Knee Score de 89 y un Function Score de 80. Ha completado por el momento 15 de los 18-24 meses del tratamiento propuesto con teriparatida, y se ha evidenciado una mejoría de la calidad ósea en las últimas Rx2.
 

Discusión

Las fracturas del tercio distal de fémur en casos de prótesis total de rodilla son una complicación que varía entre el 0,3% y el 4,2%3. Entre los múltiples factores predisponentes existentes destacaremos los que poseía nuestra paciente: mujer de edad media-avanzada, osteoporosis, obesidad, corticodependencia, una prótesis posteroestabilizada…

Debido a que se trataba de una fractura desplazada y a que el implante estaba aparentemente estable, decidimos realizar una osteosíntesis con placa. Tras evidenciar una mala evolución, al cabo de 1 año procedimos a una revisión de la prótesis; el gap mayor en flexión nos hizo pensar en un incorrecto posicionamiento del implante, probablemente debido a un cambio del eje con la osteosíntesis. Dicho gap, su obesidad y un stock óseo insuficiente y de mala calidad nos hicieron apostar por una prótesis de revisión en bisagra más un aloinjerto para intentar suplir esta deficiencia ósea4.

El tratamiento con teriparatida es supervisado mediante controles seriados de calcemia y de función renal, sin que por el momento haya aparecido ningún efecto adverso.

Con todas estas medidas, hemos conseguido nuestro objetivo: devolver a la paciente su grado de funcionalidad previo5.
 

Bibliografía

1. Su ET, DeWal H, Di Cesare PE. Fracturas periprotésicas proximales a prótesis totales de rodilla. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 3: 84-92.

2. File E, Deal C. Clinical update on teriparatide. Curr Rheumatol Rep. 2009; 11: 169-76.

3. Boulton C, Rodriguez L. Treatment of periprosthetic fractures after total knee arthroplasty. Current Orthopaedic Practice. 2009; 20: 58-64.

4. Himanen AK, Mäenpää HM, Lehto MU, Hämäläinen MM, Belt EA. Dual articular in demanding primary and revision replacements in patients with rheumatic diseases. Int Orth. 2002; 26: 92-7.

5. Ortega M, Rodríguez E C, Agüera M, Alonso G. Fracturas periprotésicas en artroplastia de rodilla. Rev Ortop Traumatol. 2000; 44: 149-58.
 

Tablas, imágenes o figuras:

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C100154i_Figura1.jpg Fig. 1. A. Fractura periprotésica supracondílea de grado III. B. Tras la osteosíntesis con placa de bloqueo.
C100154i_Figura2.jpg Fig. 2 A. Visión intraoperatoria en la segunda intervención. B. Prótesis de revisión en bisagra.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4