- Tumores -
(C100153)

Mieloma múltiple en paciente con artrodesis isquiofemoral secundaria a artritis tuberculosa

Bárbara Lidia Sotelo Sevillano
J. J. Domínguez Amador, R. Ríos Marín, N. Cachero Rodríguez

Cirugía ortopédica y traumatología
HOSPITAL PUERTA DEL MAR. Cádiz (CÁDIZ)

Supervisión

M. Casas Ruíz

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 61 años de edad que ingresó en nuestro centro por presentar coxalgia derecha de 4 meses de evolución con carácter mecánico, irradiado hacia el miembro inferior derecho, junto con impotencia funcional para la deambulación. No presentaba artralgias a otros niveles ni cuadro constitucional acompañante. Como antecedentes personales refería hipertensión arterial, insuficiencia venosa crónica, hiperuricemia y artritis tuberculosa en la infancia con afectación de articulación coxofemoral derecha que requirió una artrodesis isquiofemoral según la técnica de Brittain (fig. 1A) a los 16 años de edad.

Examen Físico

A su llegada, el paciente presentaba dolor a la palpación de la cadera derecha con importante limitación del balance articular en todos los ejes. Los exámenes vascular y neurológico del miembro fueron normales. La exploración general no mostró otros hallazgos de interés.

Pruebas Complementarias

• Analítica completa: velocidad de sedimentación globular 60 mm/h; proteína C reactiva 1,14 mg/dl; resto de parámetros, normales.

• Rx de pelvis: artrodesis isquiofemoral derecha y lesiones líticas de bordes irregulares en la epífisis y en la región trocantérea femoral derecha (fig. 1B).

• Rx de tórax: imagen de hiperdensidad en el lóbulo pulmonar superior derecho, en relación con un posible proceso cicatricial.

• RM de pelvis: lesión lítica desde la epífisis hasta el trocánter menor, hiperintensa en T1 y T2, sugestiva de áreas hemorrágicas en su interior y de una posible fractura asociada. También se aprecian focos de alteración de señal de la médula ósea en la tuberosidad isquiática izquierda, en la rama pubiana derecha y en el cuerpo vertebral de L4.

• Gammagrafía ósea: áreas de hipofijación ósea en el cuello femoral y en la región trocantérea derecha, junto a dos focos de hiperfijación sugestivos de presencia de fracturas.

• Tras estos hallazgos, se realiza la cuantificación de inmunoglobulina (Ig) A y cadenas ligeras kappa: niveles de 1.860 y 721 mg/dl, respectivamente.

• El diagnóstico de plasmocitoma se confirma mediante punción con aspiración con aguja fina (PAAF).

Diagnóstico

El cuadro clínico, junto con los hallazgos de las pruebas complementarias realizadas, nos llevan al diagnóstico de mieloma múltiple con presencia de plasmocitoma en la epífisis proximal femoral derecha.

Tratamiento

El paciente se sometió a un tratamiento radioterápico preoperatorio y, posteriormente, fue intervenido quirúrgicamente mediante resección tumoral, artroplastia total de cadera con prótesis cementada Éxeter y osteosíntesis con placa, aportándose injertos óseos (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio inmediato cursó favorablemente. El paciente presentó un importante aumento del balance articular y de su capacidad funcional, así como una disminución del dolor.

Discusión

La tuberculosis osteoarticular constituye el 1-3% de las infecciones por tuberculosis1. Suele tener un diagnóstico tardío en estados avanzados de afectación articular. La cadera es una de las localizaciones más frecuentes. Dentro de las opciones quirúrgicas, están la artrodesis2, la artroplastia de resección y la artroplastia total. La artrodesis reduce el dolor y estabiliza la articulación, pero provoca una escasa actividad funcional articular y dolor lumbar, entre otras complicaciones. 

Por otro lado, el mieloma múltiple es el tumor maligno primario más frecuente del esqueleto. La pelvis y el fémur proximal son lugares típicos de aparición de las lesiones producidas por estos tumores, que suelen ser extensas y con osteoporosis difusa, lo cual hace preciso un tratamiento más agresivo3 de las mismas; se aconseja su resección y el reemplazamiento articular acompañado de radioterapia4 perioperatoria, como en nuestro caso. En algunos casos en los que no existe evidencia de afectación del cótilo, es de elección la hemiartroplastia3, pero en este caso la grave afectación articular secundaria a la artrodesis isquiofemoral aconsejaba la realización de una artroplastia total como tratamiento quirúrgico.

La asociación de estas dos entidades es extremadamente infrecuente. De forma excepcional, puede aparecer una lesión mielomatosa en una articulación artrodesada por artritis tuberculosa, que, tras su oportuno tratamiento, haya permitido recuperar al paciente la función articular perdida como secuela de dicha artrodesis.

Bibliografía

1. Sidhu AS, Sidhu AP. Total hip replacement in active advenced tuberculous arthritis. J Bone Joint Surg (Br). 2009; 91B: 1301-4.

2. Brittain HA. Ischio-femoral arthrodesis. J Bone Joint Surg (Br). 1948; 30B: 642-50.

3. Papagelopoulos PJ, Galanis EC, Greipp PR, Sim FH. Prosthetic hip replacement for pathologic or impending pathologic fractures in myeloma. Clin Orthop Relat Res. 1997; (341): 192-205.

4. Dagan R, Morris CG, Kirwan J, Mendenhall WM. Solitary plasmacytoma. Am J Clin Oncol. 2009; 32: 612-7.

Tablas, imágenes o figuras:

Haga clic para ver los archivos
Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100153i_figura1.jpg Fig. 1. A. Artrodesis isquiofemoral de Brittain. B. Rx anteroposterior de pelvis en la que se visualiza la lesión osteolítica a nivel epifisario y trocantérico del fémur derecho.
C100153i_figura2.jpg Fig. 2. Rx anteroposterior y axial postoperatoria de la cadera derecha.

Palabras Clave para Búsqueda (tag)

Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4