- Tobillo y pie -
(C100150)

Artrodesis de rescate de tobillo con placa de bloqueo de húmero proximal

Noelia Alonso García
R. Escudero Marcos, N. Sánchez Hernández, F. Tavares Sánchez-Monge

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid (Valladolid)

Supervisión

M. F. García Alonso

Jefe de Servicio y Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 71 años, con antecedentes de hipertensión arterial, hipertiroidismo y artroplastia total de rodilla derecha, intervenida en múltiples ocasiones por presentar artrosis de tobillo derecho. A los 60 años se realizó una triple artrodesis con grapas, tras ser diagnosticada de artrosis subastragalina y astrágalo-escafoidea. Siete años más tarde se efectuó artrodesis con placa de compresión por presentar artrosis tibioperoneoastragalina. A los seis meses, ante la falta de consolidación, se reartrodesó con placa atornillada e injerto en cuña de fosfato tricálcico. Medio año después se produjo rotura del material de osteosíntesis, que se resolvió mediante una nueva reartrodesis con dos tornillos canulados y aporte de injerto de cresta iliaca. Año y medio más tarde se retiraron los tornillos debido a infección de los mismos, presentando una evolución favorable con tratamiento antibiótico prolongado.

Examen Físico

A la inspección se observa gran deformidad del tobillo derecho, pie valgo, con trastornos tróficos cutáneos, cicatriz retráctil de unos 15 cm a nivel externo y otras de menor dimensión a nivel interno. Presenta acortamiento de la extremidad inferior derecha de unos 2 cm. No se aprecia tumefacción, eritema o aumento de calor local. Muestra intenso dolor a la palpación, la movilización y el apoyo, con importante limitación funcional. La exploración vasculonerviosa distal es normal.

Pruebas Complementarias

- Estudio preoperatorio completo: electrocardiograma, radiografía de tórax y analítica con hemograma, bioquímica, coagulación, PCR y VSG, con resultados normales.
- Radiografía anteroposterior y lateral de tobillo derecho (fig. 1): se observa pseudoartrosis sobre secuelas de intentos de artrodesis, y artrodesis subastragalina. Presenta un valgo de 34º y flexión plantar de 5º.

Diagnóstico

Pseudoartrosis de tobillo derecho sobre artrodesis fallida.

Tratamiento

Se decide efectuar tratamiento quirúrgico un año después de la última intervención, tras comprobar ausencia de infección, tanto clínica como en los parámetros analíticos. A través de un abordaje medial se realiza osteotomía tibial, curetaje y artrodesis de tobillo con placa de bloqueo de húmero proximal y tornillos, rellenando el defecto óseo con aloinjerto de matriz ósea desmineralizada.

Evolución

Tras la cirugía se realizan radiografías de control (fig. 2), en las que se observa una corrección del pie valgo, siendo actualmente de unos 5º y de la flexión plantar. La paciente recibe el alta hospitalaria a los seis días manteniendo en descarga la extremidad afecta durante ocho semanas, con buena evolución tanto clínica como radiológica.

Discusión

La artrodesis tibiotalocalcánea es una técnica quirúrgica de rescate, utilizada para la resolución de la deformidad de tobillo y la etapa final de la artrosis tibioastragalina y subastragalina; de hecho, actualmente es el estándar de tratamiento para estos casos1,2.
A lo largo de la historia se han empleado distintas técnicas para lograr una artrodesis de tobillo estable. El uso de placa de bloqueo de húmero proximal consigue una alta tasa de consolidación ósea y una corrección de la alineación estable. Esto se debe a la fijación que proporciona al actuar como un dispositivo de ángulo fijo, potenciado por la fijación multiplanar que desarrollan los tornillos de bloqueo3. Si comparamos la artrodesis con placa de bloqueo con el enclavado intramedular encerrojado y con la placa angulada con lámina canulada, se ha observado que la primera ofrece mejor comportamiento biomecánico en cuanto a la rigidez, resistencia a la deformidad y a la fatiga, en estudios realizados en cadáver4,5.

No existen estudios publicados in vivo sobre el uso de placas de bloqueo humeral, pero actualmente supone otra opción terapéutica prometedora en situaciones de fracaso de artrodesis tibiotalocalcánea o en reconstrucciones complejas con pérdida ósea o gran deformidad de tobillo1, 5.

Bibliografía

1. Lowery NJ, Joseph AM, Burns PR. Tibiotalocalcaneal arthrodesis with the use of a humeral locking plate. Clin Podiatr Med Surg. 2009; 26: 485-92.

2. Lee AT, Sundberg EB, Lindsey DP, Harris AH, Chou LB. Biomechanical comparison of blade plate and intramedullary nail fixation for tibiocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle Int. 2010; 31: 164-71.

3. Ahmad J, Pour AE, Raikin SM. The modified use of a proximal humeral locking plate for tibiotalocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle Int. 2007; 28: 977-83.

4. O'Neill PJ, Logel KJ, Parks BG, Schon LC. Rigidity comparison of locking plate and intramedullary fixation for tibiotalocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle Int. 2008; 29: 581-6.

5. Chodos MD, Parks BG, Schon LC, Guyton GP, Campbell JT. Blade plate compared with locking plate for tibiotalocalcaneal arthrodesis: a cadaver study. Foot Ankle Int. 2008; 29: 219-24.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100150i_pre.jpg Fig. 1. Imagen de pseudoartrosis y deformidad de tobillo derecho sobre fracaso de artrodesis tibioastragalina. Artrodesis subastragalina.
C100150i_post.jpg Fig. 2. Radiografías de control postoperatorio.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8