- Tobillo y pie -
(C100149)

Fractura-luxación Duparc tipo II en el pie izquierdo tras un traumatismo banal

Ángel Salgado Rodrigo
M. González Murillo, J. A. Rubio Torres, E. . Villarrubia García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario. Getafe (Madrid)

Supervisión

M. Medina Santos

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 39 años que acude a nuestra consulta por dolor y tumefacción en el retropié izquierdo de ocho semanas de evolución tras una caída banal desde 1 metro de altura.
Hace ocho semanas acude al Servicio de Urgencias de Traumatología, donde es diagnosticada tras la exploración clínico-radiológica de una dudosa fractura de peroné Weber tipo A, siendo inmovilizada con férula posterior durante cuatro semanas. Tras retirar la férula refiere aumento del dolor y deformidad del pie.

Examen Físico

Inspección: retropié en valgo, aplanamiento del arco plantar y retracción del tendón de Aquiles, tumefacción en el tobillo y el pie (fig. 1A). Deambulación  con ayuda de bastones. Palpacion: dolor a nivel del seno del tarso, maléolo peroneo, tuberosidad posterior del calcáneo y retromaleolar interno. Limitación de la flexión dorsal del pie y bloqueo total de la movilidad en la articulación subastragalina. Exploración neurovascular normal.

Pruebas Complementarias

- Radiografia anteroposterior: fragmento talámico lateral visible bajo el maléolo externo.

- Radiografia  lateral de tobillo (fig. 1B): vemos una fractura-luxación Duparc tipo II que consiste en trazo de fractura sagital del calcáneo en dos fragmentos con extrusión del cuerpo del calcáneo frente a la compresión e impactación del astrágalo en su interior. Doble contorno en relación con la proyección de cada uno de los fragmentos calcáneos1,2.

- TC: confirma el diagnóstico. Ayuda a la reconstrucción preoperatoria3.

Diagnóstico

Fractura-luxación Duparc tipo II.

Tratamiento

Dada la evolución de la fractura, realizamos tratamiento quirúrgico de forma programada:
- Abordaje externo paraaquíleo.
- Alargamiento aquíleo de 2 cm.
- Osteotomía de maléolo peroneo para exponer foco.
- Reproducción de trazo inicial de fractura sagital de calcáneo a través de foco (fractura consolidada).
- Desimpactación de astrágalo.
- Osteosíntesis de calcáneo mediante dos tornillos dirección externo-interno.
- Artrodesis subastragalina con tornillos canulados.
- Reducción y osteosíntesis maléolo peroneo (figs. 2A y 2B).

Evolución

El cuarto día del postoperatorio la paciente inicia un proceso de necrosis cutánea de 5 cm que precisa por parte del Servicio de Cirugía Plástica un desbridamiento y colgajo libre antebraquial radial: anastomosis término-terminal entre venas de colgajo y venas tibiales anteriores, anastomosis término-lateral de arteria radial con arteria tibial anterior.

Es dada de alta siete días después de la intervención con una ortesis tipo Walker bloqueada a 90º durante 24 horas, en descarga.

A las cinco semanas comienza con movilización pasiva y tras observar buena evolución clínico-radiológica la paciente comienza con carga progresiva a las 10-12 semanas.

Discusión

La fractura-luxación Duparc tipo II es poco frecuente, grave y con asiduidad pasa desapercibida debido a lo banal del traumatismo.
La clínica fundamental de estos enfermos es muy similar a un esguince de tobillo, con la peculiaridad de que tendrán un aplanamiento de la bóveda plantar con maléolo peroneo indemne.

Solicitamos:
- Radiorgafía simple con proyecciones anteroposterior-lateral (importante radiografia en carga)4.
-TC: valora de manera más precisa las lesiones y ayuda a planificar mejor la cirugía.
El tratamiento de estas fracturas depende en gran medida del momento de diagnóstico5:
- Fase aguda: recomendamos un tratamiento quirúrgico urgente (no más tarde de 4 semanas) con desimpactación del astrágalo y reducción de la fractura mediante tornillos o placa de calcáneo.
- Fase crónica (más de 4 semanas): tratamiento programado con reproducción fractura a través del foco previa realización de un abordaje lateral amplio, reducción y desimpactación de fractura-luxación y en función del estado articular subastragalino realizaremos o no una artrodesis.

Iniciamos la movilización pasiva a las 5-6 semanas. Carga progresiva  a las10-14 semanas.

Las complicaciones son relativamente frecuentes y numerosas. Destacamos a corto plazo:

- Necrosis cutánea: frecuencia 20-30%.
- Algodistrofia simpático-refleja 10%.
- Lesión del nervio sural.
- Lesiones vasculares.

A largo plazo:

- Dolor residual.

- Limitacion inversión/eversión del pie.

- Artrosis precoz de las articulaciones astrágalo-escafoidea/calcáneo-cuboidea.

Bibliografía

1. Babin SR, Dossa J, Copin G. Fractures thalamiques du calcaneum del l`adulte en practique civile. Symposium SOFCOT. París: 1988; 75 (Suppl.1): 61-114.

2. Langdom IJ, Kerr PS, Atkins RM. Fractures on the calcaneum: the anterolateral fragment. JBJS. 1994; 76B: 303-5.

3. Utheza G, Flurin PH, Colombier JA, Chiron PH, Tricoire JL, Pole JJ. Les fractures thalamicas du calcaneum description anatomo-patologique, apport de  tomodensitometrie. Rev Chir Orthopedic. 1993; 79: 49-57.

4. Malissard M, Gaisne E, Barsotti J. Etudie radio-anatomique du calcaneum. Validite de la mesure de l´angle Böhler. Rev Chir Orthopedic. 1991; 77: 462-6.

5. Saragalia D, Pablecky S, Tourne Y, Butel JL. Ostheosintese des fractures thalamiques du calcaneum par plaques montees en triangulation. Results preliminares de 32 ostheosintese. J Chir 1990; 127: 150-6.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100149i_fot.JPG Fig. 1A. Fotografía del pie donde vemos caída del arco plantar. 1B. Radiografía lateral en carga donde vemos impactación del astrágalo sobre el cuerpo calcáneo.
C100149i_angel-NUEVO2.jpg Fig. 2A. Radiografía lateral postcirugía donde vemos la reducción de la fractura, artrodesis subastragalina, osteosíntesis maléolo peroneo.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8