- Artrosis -
(C100145)

Atrapamiento ('impingement') del psoas en artroplastia total de cadera

Juan Cabello Blanco
R. Gonzalo Plou, A. Valverde Villar, J.S. Ruíz Pérez

Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. Madrid (MADRID)

Supervisión

A. Cruz Pardos

FEA Traumatología. Tutora de residentes

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 39 años de edad que en 2001 consultó por presentar un cuadro clínico de dolor inguinal derecho de meses de evolución. Entre sus antecedentes destacan alergia al metamizol y una fractura con aplastamiento de L1 tratada de manera conservadora tras tener un accidente de tráfico en 1999.

Una RM mostró necrosis avascular de la cabeza femoral. En 2001 se realizaron unas perforaciones, cuyo resultado a medio plazo fue insatisfactorio, por lo que en noviembre de 2003 se procedió a la implantación de una prótesis total de cadera no cementada con los siguientes implantes: vástago SL Alloclasic 2, cabeza metálica 28, cotilo Allofit 54 e inserto de polietileno 54/28. El posicionamiento de los componentes es un vástago en 8º de varo y un cotilo con un ángulo de inclinación acetabular de 52º.

En las sucesivas revisiones, la paciente refirió dolor inguinal y en la musculatura aductora. Ante la persistencia del cuadro clínico, se realizaron tres gammagrafías, una ecografía abdominal y una RM de columna (todo normal). En 2007, una gammagrafía mostró mínimos cambios, sugestivos de movilización femoral, por lo que se recambió el vástago (fue necesaria una osteotomía femoral para la extracción y síntesis posterior con cerclajes de alambre). Los cultivos intraoperatorios fueron estériles.
 

Examen Físico

En mayo de 2010 acudió por primera vez a nuestra consulta refiriendo un dolor inguinal al subir escaleras (flexión de cadera) que aumentaba con las rotaciones. Seguía un patrón mecánico y no aumentaba por la noche. La paciente caminaba sin bastón. En la exploración física el balance articular era completo, sin dismetrías, y la exploración neurovascular distal era normal. 

Pruebas Complementarias

• Hemograma, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular: normales.

• Rx: cúpula no aflojada levemente verticalizada y lateralizada.

• TC: retroversión de cúpula de 10º y extrusión de 20 mm (fig. 1). 

Diagnóstico

Ante los síntomas y el posicionamiento de la cúpula, la sospecha diagnóstica es de atrapamiento del psoas.
 

Tratamiento

En noviembre de 2010, se procedió al recambio acetabular por un cotilo Trilogy 52 de tantalio con polietileno altamente entrecruzado con ceja de 10º, cabeza metálica 32 y cuello estándar. Cabe destacar que el recambio fue a un cotilo de tamaño menor al previamente implantado. El posicionamiento de los componentes fue satisfactorio en el control radiográfico, con un ángulo de inclinación acetabular de 42º (fig. 2). 

Evolución

Hasta la fecha la evolución es satisfactoria: ha desaparecido el dolor inguinal a las rotaciones, por lo que parece confirmarse la sospecha diagnóstica de atrapamiento (impingement) del psoas. 

Discusión

El tendón del psoas es extrarticular, pero tras la artroplastia total de cadera puede convertirse en intrarticular si no se preserva la cápsula anterior. Además, en su trayectoria desde la pelvis hacia el trocánter menor, la zona miotendinosa a la altura del acetábulo cizalla con un componente acetabular retrovertido y extruido, y produce dolor selectivo al activar el músculo psoasiliaco (flexión y rotación externa)1

El atrapamiento del psoas se describió en 1975 y se estima que puede estar presente hasta en el 4% de las artroplastias totales de cadera2. Las causas pueden ser acetabulares (protrusión de tornillo, extrusión de cemento o acetábulo sobredimensionado, retrovertido o lateralizado) o femorales (collar del vástago, exceso de offset o aumento de longitud de la pierna). El diagnóstico implica la exclusión de otras causas de prótesis dolorosa y el dolor inguinal con actividades que impliquen la flexión activa y, en menor medida, con las rotaciones. Una prueba diagnóstica recomendada por ciertos autores es la infiltración del tendón con anestésico local con control ecográfico. Una TC en la que observemos un acetábulo extruido más de 12 mm en su borde anterior o retrovertido es una prueba de imagen compatible con el diagnóstico de atrapamiento del psoas. El tratamiento recomendado es la tenotomía, el alargamiento del tendón o la revisión acetabular hacia un acetábulo con la correcta anteversión, medializado e incluso de menor tamaño, como ocurrió en el caso descrito. 

Bibliografía

1. Lachiewicz PF, Kauk JR. Anterior iliopsoas impingement and tendinitis after total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 337-44.

2. Dora C, Houweling M, Koch P, Sierra RJ. Ilipsoas impingement after total hip replacement. The results of non-operative management, tenotomy or acetabular revision. J Bone Joint Surg (Br). 2008; 89-B: 1031-5.

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100145i_TC.jpg Figura 1. Corte axial de TC con las medidas de malposición de la cúpula en retroversión y lateralizada.
C100145i_fotos comparativas pre y postqx.jpg Figura 2. Rx simple anteroposterior de la cadera derecha. Se aprecian el acetábulo sobredimensionado (A) y el recambiado (B).

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4