- Pelvis y columna vertebral -
(C100144)

Ciática cíclica en mujer joven

Javier Muñoz Marín
C. Bejarano Lasunción, S. Rebollo González, S. Aldabas Soriano

Cirugía Ortopédica y Traumatología
HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. Zaragoza (ZARAGOZA)

Supervisión

A. Tabuenca Sánchez

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 37 años de edad con antecedentes de apendicectomía, tiroidectomía por carcinoma papilar, legrados uterinos múltiples (en el contexto de reglas abundantes y dolorosas) y miomectomía, que consultó por presentar ciática derecha de meses de evolución. Refería dolor de inicio insidioso y cíclico, con periodos de remisión.

Se solicitó una RM de columna lumbosacra, en la que se objetivó una pequeña hernia L5-S1. Se instauró tratamiento con corticoide intramuscular más antiinflamatorios no esteroideos y pregabalina por vía oral, y la paciente fue remitida a fisioterapia.

Ante la persistencia de los síntomas y la consecuente invalidez, la paciente decidió consultar a un neurocirujano, que practicó una infiltración facetaria en L5-S1, sin resultados. Acudió a diversos especialistas en consultas de Neurocirugía, Traumatología y Reumatología, donde establecieron el diagnóstico de sacroileitis mecánica.

Dados sus antecedentes, con un útero muy miomatoso y voluminoso (corroborado en la TC abdominal), se pidió la valoración al Servicio de Ginecología, que sospechó una plexopatía sacra por compresión y realizó una histerectomía. Preservaron los ovarios, para evitar una menopausia precoz. En el postoperatorio inmediato, la paciente se despertó debido al dolor ciático.

Ante una posterior reagudización del dolor, se practicó una rizólisis lumbar y una infiltración del hiato sacro, que tampoco resultaron efectivas.

Examen Físico

A la exploración, se observó dolor ciático irradiado a la cara posterior del muslo y a la lateral de la pierna hasta el primer dedo del pie derecho. El dolor fue valorado como de 10/10 en la escala visual analógica (EVA). Se evidenciaron parestesias en el territorio de L5, con signo de Lasègue positivo a 30º. No se había producido pérdida de fuerza.

Pruebas Complementarias

Con el único hallazgo de una pequeña hernia L5-S1 (que no parecía justificar el cuadro clínico), se solicitó una RM de pelvis y caderas, donde se observó un engrosamiento e hiperseñal a la altura del nervio ciático, con alguna imagen cistoidea asociada y hemosiderina en la zona de la vaina neural (figs. 1 y 2).

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de endometriosis ciática.

Tratamiento

El tratamiento con análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) durante 6 meses provocó una menopausia artificial, acompañada de una clara mejoría sintomática. Al sustituir dicho tratamiento por anticonceptivos orales, volvieron a aparecer los síntomas.

Finalmente, se realizó una anexectomía bilateral, sin que se observaran focos endometriósicos ováricos.

Evolución

La paciente mejoró espectacularmente tras someterse a la anexectomía. En la actualidad (6 meses de evolución) refiere un dolor de 3/10 según la EVA.

Hasta el momento del diagnóstico, ella no había encontrado relación del dolor con el ciclo menstrual.

No se han hallado otros focos de endometriosis.

Discusión

La endometriosis es una enfermedad estrógeno-dependiente que afecta al 1-5% de las mujeres en edad fértil y consiste en la proliferación de tejido endometrial fuera del útero, siendo la lesión nerviosa una de sus variantes más raras1.

A pesar de que el prolapso discal es la causa más común de ciática, la endometriosis y otras entidades ginecológicas (tumores uterinos/pélvicos que comprimen el plexo lumbosacro, etc.) han de ser consideradas en el diagnóstico diferencial en mujeres jóvenes, en las que siempre debemos obtener una detallada historia menstrual, aunque sospechemos enfermedad discal. El patrón cíclico del dolor es muy sugestivo de endometriosis2,3.

Habitualmente, las pacientes presentan un dolor perimenstrual, con periodos de remisión que se van acortando conforme progresa la enfermedad, hasta generar un dolor casi constante4.

Responde bien a análogos de la GnRH y la exploración quirúrgica del nervio ciático no suele ser necesaria. La anexectomía es definitiva, pero la recuperación motora no suele ser completa, al producirse una fibrosis perineural irreversible tras numerosos episodios de hemorragia e inflamación. El pronóstico depende, por tanto, del intervalo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico5.

Nuestro caso destaca por la dificultad diagnóstica, en una paciente sin diagnóstico previo de endometriosis, con una imagen de hernia en L5-S1 en la RM y un útero miomatoso voluminoso, que enmascaraban la auténtica causa del dolor.

Bibliografía

1. Mannan K, Altaf F, Maniar S, Tirabosco R, Sinisi M, Carlstedt T. Cyclical sciatica. J Bone Joint Surg [Br]. 2008; 90B: 98-101.

2. Al-Khodairy AW, Bovay P, Gobelet C. Sciatica in the female patient: anatomical considerations, aetiology and review of the literature. Eur Spine J. 2007;16: 721-31.

3. Possover M, Chiantera V. Isolated infiltrative endometriosis of the sciatic nerve: a report of three patients. Fertil Steril. 2007; 87: 417.e17-9.

4. Descamps P, Cottier JP, Barre I, Rosset P, Laffont J, Lansac J, Body G. Endometriosis of the sciatic nerve: case report demonstrating the value of MR imaging. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995; 58: 199-202.

5. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Zanconato G, Zanette G. Phantom endometriosis of the sciatic nerve. Fertil Steril. 1999; 72: 727-9.

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C100144i_P6100213.JPG Fig. 1. Corte axial de RM en la que se observa la afectación del nervio ciático del lado derecho.
C100144i_P6100194.JPG Fig. 2. Corte axial de RM en la que se aprecia la afectación muscular asociada, con edema y leve atrofia del músculo obturador interno, de los glúteos y de los rotadores externos del lado derecho.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4