- Miscelánea -
(C100144)

Manejo hospitalario del paciente politraumatizado adulto. Cirugía para el control de daños

Eva López Sorroche
D. Peces Gonjar, A. López Jordán, Á. García Mayorgas

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba (Córdoba)

Supervisión

A. J. Cuevas Pérez

Tutor de Residentes

Historia clínica

Anamnesis

Paciente varón de 36 años y de origen británico que ingresa por el Servicio de Urgencias de nuestro hospital trasladado por los equipos de emergencias, tras sufrir un accidente de motocicleta.
No presenta alergias medicamentosas ni antecedentes de interés.

Examen Físico

A su llegada está consciente, estable hemodinámicamente y eupneico en reposo.
El paciente ha mantenido una puntuación de 14/15 en la escala de Glasgow. No existe vollet costal ni hundimiento esternal. El abdomen sin defensa. No se aprecia inestabilidad pélvica, aparece dolor con la movilización de la cadera izquierda. No hay heridas en el periné ni sangrado uretral. Columna cervical inmovilizada con collarín, la exploración raquídea es anodina. En el miembro inferior izquierdo: cadera en rotación interna, dolor y crepitación en la rodilla y el dorso del pie. Se objetiva la ausencia de pulsos distales y palidez de éste.

Pruebas Complementarias

- Se realizan radiografías de tórax, columna completa, sin hallazgos.

- Radiografía anteroposterior de pelvis: fractura-luxación posterior de cadera izquierda, sin fractura de ramas ílio o isquiopubianas.

- Radiografía anteroposterior y lateral de fémur, rodilla, tibia y tobillo izquierdos: fractura conminuta bituberositaria de extremidad proximal de tibia.

- Radiografía anteroposterior y oblicua del pie izquierdo: luxación periastragalina.

- Gasometría arterial: en rango normal.

- Hemograma: hemoglobina 13,9 g/l, hematocrito 41,2%, leucocitos 14.700/mcl con fórmula normal, plaquetas 179.000/mcL.

- Bioquímica: glucemia 137 mg/dl, uremia 45 mg/dl, creatinemia 1 mg/dl, CPK 5810 U/l.

- Triaje de tóxicos en orina: negativo.

- TC de cadera izquierda: fractura que afecta a la ceja posterior del acetábulo, con desplazamiento dorsal y craneal de los fragmentos. Luxación posterior de cabeza femoral izquierda.

Diagnóstico

Fractura-luxación posterior de cadera izquierda, fractura conminuta de la extremidad proximal de la tibia izquierda y luxación periastragalina en el pie izquierdo.

Tratamiento

Inicialmente se mantiene la vía aérea y la reposición volémica.
Se procede a la cirugía para el control de daños (reducción de la luxación, fijador externo en la meseta tibial, fasciotomía profiláctica de tibia proximal, RAFI escafoastragalina).

Cuando pasó el periodo crítico, se estabilizaron definitivamente las fracturas (figs. 1 y 2).

Evolución

El paciente permaneció 48 horas en la UCI con una evolución favorable. El miembro inferior izquierdo recuperó pulsos distales y movilidad activa completa. Presentó durante su estancia una febrícula vespertina a pesar de la antibioterapia, una caída de la Hb a 8.8 g/dL asintomática, sin alteración del lactato sérico; microhematuria con función renal normal. Se procedió a trasladar al paciente a su país de origen para continuación de cuidados y estudio del síndrome febril.
 

Discusión

El paciente politraumatizado es un herido grave que requiere un tratamiento multidisciplinario1. Últimamente se preconiza una visión de este tipo de paciente basada en una clasificación anatómica y fisiopatológica2, ya que muchos estudios han demostrado que la regulación del sistema inmune representa uno de los grandes puntos para mantener al enfermo con vida. Algunos pacientes requerirán un control urgente del sangrado mediante packing, cirugía para el control del sangrado directo y/o estabilización del anillo pélvico3. Si el paciente es estable hemodinámicamente, necesitará una primera cirugía para el control de daños (DCO), con la estabilización rápida y temporal, la reducción de las luxaciones, el realineamiento e inmovilización de fracturas inestables, además del desbridamiento y la limpieza de las heridas4.

Bibliografía

1. Laplace C, Durentau J, Court C, Sales JP, Nordin JY. Polytraumatisme de l’adulte. Stratégie de la prise en charge hospitaliére. Encycl Méd Chir, Apoareil locomoteur, 14-003-A-10, 2001, 14p.

2. Nerida B, Zcolt JB. The definition of polytrauma: the need for international consensus. Injury, Int. J Care Injured. 2009; 40S4, SR-522.

3. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Clinical Care. 2007; 11: R17.

4. Pape HC. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery. J Orthop Res. 2008; 26: 1478-84.

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C100144i_foto duncan 1.jpg ractura de meseta tibial tratada mediante fijador externo
C100144i_duncan.jpg Fractura de meseta tibial tratada mediante fijador externo

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8