- Mano y muñeca -
(C100143)

Impotencia funcional en la mano tras movimientos repetitivos

Rafael Tamburri Bariain
P. . Sánchez del Cura, R. . Navarro Suay, C. . Rodríguez Moro

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (Madrid)

Supervisión

F. García De Lucas

Director Médico Nacional FREMAP

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 38 años de edad de profesión empaquetadora, que refiere dolor sobre la muñeca izquierda por movimientos repetitivos combinados con manipulación de pesos. Tras ser tratada por el Servicio de Traumatología general de su mutua con AINE, reposo y rehabilitación (consistente en sesiones de microondas y fisioterapia manual), persistieron la tumefacción y la impotencia funcional, siendo atendida por nuestra Unidad de Mano para su diagnóstico y tratamiento definitivos.

Examen Físico

Presenta signos inflamatorios externos leves en la muñeca izquierda, dolor en el dorso proximal del carpo y dolor selectivo a la palpación de la articulación radiolunar junto a disminucíón de la fuerza de prensión con respecto al miembro contralateral. No se aprecian signos de inestabilidad radiocubital, siendo la dorsiflexión y la flexión palmar incompletas y dolorosas a partir de los 40º. Inclinación radial y cubital junto a pronación y supinación normales.

Pruebas Complementarias

- Se realizó una radiografía simple de la muñeca izquierda, donde se apreció una discreta esclerosis y fragmentación del semilunar, preservándose la arquitectura externa del hueso, siendo la varianza cubital positiva.

- En la gammagrafía con Tc 99 se aprecia una intensa reacción osteoblástica en el semilunar izquierdo sin edema asociado compatible con microfracturas trabeculares/necrosis estable sin reparación aguda.

- Finalmente, la RM se informó como enfermedad de Kienbök estadio I/II de Lichtman (Figura 1).

Diagnóstico

Enfermedad de Kienbök. Estadio II de Lichtman.

Tratamiento

En este caso de estadio II y varianza cubital positiva, se procedió a un abordaje dorsal de la muñeca. Se optó por un curetaje de la lesión semilunar preservando la arquitectura externa del hueso para posteriormente proceder al injerto de hueso esponjoso proveniente del radio distal y la estabilización entre los huesos escafoides y grande con dos agujas de Kirschner  (Figura 2).

Evolución

La paciente tuvo un postoperatorio favorable. Inicialmente fue inmovilizada con una férula antebraquial palmar, pasando a continuación a recibir rehabilitación. La paciente se reincorporó a su actividad laboral con un arco de movimiento completo e indoloro.

Discusión

La actitud terapéutica de la enfermedad de Kienbök debe tomarse tanto en función del estadio de Lichtmann, como en función de la varianza cubital presentes. Así, en este caso de estadio II y varianza cubital positiva, se optó por el tratamiento mencionado1. Se optó por esta solución teniendo presente que otras opciones2 igualmente eficaces pasaban por el aporte de injerto pediculado de metáfisis de radio3,4 o injertos vascularizados combinados con osteotomías de sustracción dorsolaterales del radio5 u osteotomías de resección de cuña externa metafiso-epifisaria.

Por el contrario, para estadios iniciales con varianza cubital minus se prefieren osteotomías en cuña de cierre lateral del radio.

Finalmente, en estadios avanzados donde existen colapso del hueso, fragmentación, rotaciones del semilunar hasta cambios artrósicos generalizados, pretendemos mantener la reducción del escafoides y las opciones pasan por la osteotomía de acortamiento del hueso grande, la artrodesis escafo-grande o la escisión del semilunar junto a la artrodesis escafo-trapecio trapezoide. La última línea de tratamiento para estadios avanzados tipo IV pasa por denervaciones del carpo, resecciones de la fila proximal del carpo y artrodesis radiocarpianas.

Bibliografía

1. Abad Morenilla JM, Delgado Serrano PJ. Manejo y repercusión laboral de la enfermedad de Kienbök. Patología del Aparato Locomotor. 2006; 4 (Supl. I): 39-44.

2. Nakamura R, Imaeda T, Miura T. Radial shortening for Kienbök´s disease: factors affecting the operative result. J Hand Surg. 1990; 15B: 40-5.

3. Kakinoki R, Matsumoto T, Suzuki T, Funakoshi N, Nakamura T, Simmons S, Tobias B, et al. Lunate revascularizartion with artery implantation and bone grafting. J Hand Surg. 2009; 34A: 155-60.

4. Lunate plasty for Kienböck´s disease: Use of pedicled vascularised radial bone graft combined with shortening of the capitate and radius. J Hand Surg. 2010; 6: 145-56.

5. Moran S, Cooney W, Berger R, Bishop A. The Use of the 4+5 extensor compartmental vascularized bone graft for the treatment of Kienböck´s disease. J Hand Surg. 2005; 30A: 50-8.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100143i_a87bf895-8d92-4db1-9893-4495c2042b08.jpg RM con evidente fragmentación del semilunar.
C100143i_DSCN0058.JPG Control escópico postquirúrgico: estabilización con agujas de Kirschner entre escafoides y grande e injerto óseo ya aportado.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8