- Tobillo y pie -
(C100141)

Luxación periastragalina y lesiones asociadas

Carlos Ruiz Rituerto
A. González-Carreró Sixto, D. Cano Cardona

COT
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO. Santiago de Compostela (A CORUÑA)

Supervisión

J. R. Caeiro Rey

Facultativo Especialista de Área

Historia clínica

Anamnesis

Mujer de 64 años de edad, con antecedentes personales de alergia al yodo, artritis reumatoide y una apendicetomía como único episodio quirúrgico, que acudió al Servico de Urgencias tras sufrir un atropello. Presentaba un traumatismo craneoencefálico leve sin pérdida de consciencia, múltiples contusiones a nivel dorsolumbar y en las cuatro extremidades, una herida incisocontusa prerrotuliana izquierda y un traumatismo sobre el pie izquierdo.

Examen Físico

• Exploración física: paciente consciente, orientada en tiempo y espacio, colaboradora, normohidratada y normoperfundida.

• Auscultación cardipulmonar: normal.

• Abdomen: no doloroso a la palpaicón y con ruidos hidroaéreos.

• Herida incisocontusa prerotuliana izquierda: no afecta a planos profundos.

• Pie izquierdo: tumefacto, con deformidad hacia el plano medial y dolor en reposo que aumenta con la movilización.

• Exploración neurovascular distal: normal.

Pruebas Complementarias

• Rx de pie y tobillo izquierdos: luxación periastragalina medial con fracturas asociadas de cuneiformes y navicular.

Diagnóstico

Se estableció diagnóstico de luxación periastragalina medial y fracturas de cuneiformes y navicular (fig. 1).

Tratamiento

Se procedió a la reducción cerrada bajo anestesia raquídea y, posteriormente, se inmovilizó con una férula de yeso posterior con refuerzo dorsal para controlar la inestabilidad.

Evolución

Se realizó una TC de control posreducción, en la que se evidencian las siguientes lesiones:

• Luxación subastragalina medial, y fracturas multifragmentarias de escafoides, de cuboides y de los tres cuneiformes del pie izquierdo.

• Avulsión del extremo distal del maleolo tibial izquierdo.

• Fractura a nivel proximal del tercer y cuarto metatarsianos del pie izquierdo.

Se intervino quirúrgicamente a la paciente 1 semana después del accidente tras confirmarse la buena evolución de las partes blandas del pie.

Se realizó una osteosíntesis del escafoides con un tornillo canulado; la estabilización de la articulación del Lisfranc se consiguió con dos tornillos canulados (escafoides-segunda cuña y primera-tercera cuña), y la de la articulación astragaloescafoidea, con aguja de Kirschner y relleno de defecto óseo con injerto de esponjosa y colágeno (fig. 2). Finalmente, se inmovilizó con una férula de yeso posterior por debajo de la rodilla y se le indicó a la paciente la necesidad de realizar la descarga del miembro afecto.

La paciente fue dada de alta a los 3 días de la intervención, ante el correcto control del dolor y el buen aspecto de la herida quirúrgica.

El programa de rehabilitación se inició a las 3 semanas, y la carga asistida con bastones, a las 6.

La paciente fue seguida en consultas externas. Presentó buena evolución, con signos de síndrome del seno del tarso concomitante a los 5 meses, el cual respondió favorablemente a la infiltración local.

Discusión

La luxación subastragalina o periastragalina es una lesión grave que afecta simultáneamente a las articulaciones distales del astrágalo con el escafoides y calcáneo.

Son lesiones de baja incidencia y, generalmente, están relacionadas con traumatismos de alta energía.

Provocan una alteración de la función adaptadora de la articulación subastragalina para el deslizamiento de la columna lateral del pie sobre la columna medial durante el desarrollo de la marcha, por lo que impiden el correcto desarrollo del primer y del tercer rocker.

Las más comunes son las de tipo medial, que suelen presentarse con otras lesiones asociadas, como fracturas de tobillo o de la bóveda plantar, afectación ligamentosa de la articulación de Lisfranc, lesiones osteocondrales de las articulaciones implicadas e importante distorsión de partes blandas. Estas lesiones asociadas, algunas de ellas habitualmente no diagnosticadas inicialmente1, son las que ensombrecen el pronóstico, el cual aún es más nefasto en el caso de presentarse la lesión abierta2.

El tratamiento implica la reducción precoz de la luxación y su estabilización posterior, en muchos casos de manera quirúrgica diferida tras la resolución de la afectación de las partes blandas. Posteriormente, se inmoviliza el tobillo con una férula de yeso durante 6 semanas y se inicia un programa de rehabilitación posterior de unas 12 semanas3.

Las complicaciones habituales son dolor, rigidez y artritis (cerradas), e infección y osteonecrosis4 (abiertas).

Bibliografía

1. Kou J, Fortin P. Commonly missed peritalar injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 775-86.

2. Lawrence S, Singhal M. Open hindfoot injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 367-76.

3. Blocker O, Orme J, Gadgil A. Peritalar dislocation: a case report and literatura review. Foot and Ankle Online Journal. 2009; 2: 3.

4. DiGiovanni C, Patel A, Calfee R, Nickisch F. Osteonecrosis in the foot. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 208-217.

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100141i_Imagen A.JPG Fig. 1. Luxación periastragalina medial y lesiones asocidas.
C100141i_Imagen B.JPG Fig. 2. Rx de control posquirúrgica.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2011
ISBN: 978-84-7989-690-4