- Osteoporosis -
(C100136)

Fracturas múltiples en un paciente joven

Ignacio Carbonel Bueno
J. Ripalda Marín, A. Roche Albero, D. Iglesias Aparicio

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (Zaragoza)

Supervisión

R. Cardona Malfey

Médico Adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Paciente de 31 años de edad que acude al hospital presentando dolor e impotencia funcional en el muslo izquierdo sin antecedente traumático previo.
Antecedentes: el paciente es diagnosticado a los 20 años de insuficiencia renal crónica leve secundaria a nefropatía por reflujo por hipospadias intervenido quirúrgicamente en seis ocasiones. Posteriormente aparecen complicaciones como hipertensión arterial (HTA), retinopatía hipertensiva e hiperuricemia, por lo que el paciente se incluye en diálisis y en el programa de trasplantes. Finalmente, se le realiza trasplante renal de cadáver. Al año se le practica una biopsia renal por el empeoramiento de la función, en la que se aprecia disfunción del injerto por rechazo crónico grado II leve. Se instaura tratamiento corticoideo e inmunosupresor. Continúa el progresivo deterioro renal, apareciendo hiperparatiroidismo secundario subsidiario de tratamiento quirúrgico.

Examen Físico

El paciente presenta dolor, inflamación y deformidad en el muslo izquierdo. Imposibilidad para la bipedestación y la deambulación.

Pruebas Complementarias

- Radiografía: fractura diafisaria del fémur izquierdo.

Diagnóstico

Fractura osteoporótica del fémur izquierdo tipo 32-A2.2 de la OTA secundaria a hiperparatiroidismo secundario y al tratamiento corticoideo para el rechazo del trasplante renal.

Tratamiento

Se procede a tratamiento quirúrgico mediante enclavado endomedular con un clavo encerrojado. El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias y se da de alta a los cinco días, permitiendo la deambulación en descarga.

Evolución

La evolución clínica es satisfactoria, y el paciente es capaz de deambular sin problemas a los tres meses, aunque aparecía extrusión de un tornillo distal.
Al mes reingresa por dolor en el talón izquierdo. Se observa signo del hachazo a nivel aquíleo y signo de Thompson positivo. Se diagnostica de rotura del tendón de Aquiles y es intervenido mediante sutura y reinserción transósea. El paciente es dado de alta con yeso cruro-pédico en equino.
Cuatro meses después vuelve por dolor inguinal izquierdo atraumático, que tras el estudio radiográfico es diagnosticado de fractura subcapital del fémur izquierdo. Se interviene quirúrgicamente retirando el material de osteosíntesis e implantando un clavo con tornillo cefálico. El paciente es dado de alta prohibiendo la carga. En consultas sucesivas se permite la carga progresiva. A los cuatro meses se produce cut-out, que requiere su retirada en quirófano. (Fig. 1). Durante el postoperatorio aparecen nuevas fracturas osteoporóticas en la clavícula (tratada ortopédicamente) y en el cotilo, además de lesiones quísticas típicas del hiperparatiroidismo: tumores pardos. (Fig. 2)
Actualmente el paciente está a cargo del Servicio de Cirugía y Nefrología para el tratamiento de su enfermedad de base.

Discusión

Presentamos el caso de un varón joven con múltiples fracturas de etiología osteoporótica. Se trata de una osteoporosis secundaria de etiología múltiple donde el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal es la causa principal. Es un caso inusual por su gravedad, en el que la osteoporosis, que es un síntoma más de su patología de base, se ve agravada por otros factores de riesgo como son la corticoterapia, la inactividad física y los déficits nutritivos.

El grado de osteoporosis en pacientes con hiperparatiroidismo es variable, siendo mayor los secundarios a osteodistrofia renal y postrasplante.
Las manifestaciones clínicas en el aparato locomotor del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal son raras (aún con parámetros bioquímicos e histología con alteraciones importantes) y sólo aparecen en casos muy graves. Dentro de esta clínica aparecen dolores articulares y óseos, fracturas osteoporóticas, mialgias y roturas tendinosas por depósitos de fosfatos cálcicos, hinchazón de los extremos de los dedos y tumores óseos (lisis de falanges que recuerdan al dedo hipocrático).
El tratamiento inicial es a base de suplementeos de Ca. Se están administrando derivados de la vitamina D que parecen abrir una nueva vía terapéutica. El trasplante renal en nuestro caso era el tratamiento etiológico indicado ante la gravedad de la patología renal. La paratiroidectomía ha demostrado un aumento en la DMO.

Bibliografía

1. Bardin T, Cohen Solat M. Osteodistrofia renal. Enciclopedia Médico-Quirúrgica. París: Elsevier; Editions Scientifiques et Mèdicales; 1999. p.14-132.
2. Cozzolino M, Gallieni M, Corsi C, Bastagli A, Brancaccio D. Management of calcium refilling post-parathyroidectomy in end-stage renal disease. J Nephrol. 2004; 17: 3-8.
3. Lorenzo V, Rodríguez Portillo M, Pérez García R, Cannata JB. From renal osteodistrophy to bone and mineral metabolism lesions associated to renal chronic disease. Nefrología. 2007; 27: 527-33.
4. Resultados AFOE. Acta de fracturas osteoporóticas en España. Grupo de Estudio e Investigación en Osteoporosis SECOT. Medical&Marketing Communications. Madrid; 2003.
 

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100136i_foto 1.jpg Imagen radiológica del cut-out del tornillo cefálico.
C100136i_foto 2.jpg Tumor pardo en la primera falange del tercer dedo de la mano. Se aprecian las geodas que corresponden a áreas osteolíticas.

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Datos libro publicado

Título: Visor web de casos clínicos de residentes en cirugía ortopédica y traumatología 2010
ISBN: 978-84-7989-621-8