- Hombro y codo -
(C100134)

Codo catastrófico: resolución clínico-quirúrgica

CAROLINA CORCHADO VILLALBA
Martín Enrique, Cano Gala, Rendón Díaz

Cirugía Ortopédica y Traumatología
COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA. Salamanca (SALAMANCA)

Supervisión

López Pliego

médico adjunto

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 27 años de edad, politraumatizado, que ingresa en Urgencias de nuestro hospital traído por los Servicios de Emergencias tras sufrir un accidente de tráfico: la motocicleta que conducía colisionó frontalmente con un coche.

Examen Físico

A la exploración, se observa gran deformidad en el muslo izquierdo y una fractura abierta de grado IIIB de Gustilo del codo derecho. No hay sensibilidad en los territorios radial y mediano. El paciente presenta incapacidad para la flexión dorsal y palmar de la muñeca izquierda. Los hallazgos de la exploración del nervio cubital son normales. Los pulsos radial y cubital están presentes, y no se evidencian signos de sangrado activo.

Pruebas Complementarias

 •Rx del fémur, codo, antebrazo y húmero izquierdos: fractura supraintercondílea conminuta de la paleta humeral, con grave pérdida ósea del epicóndilo y epitróclea; fracturas bipolar del cúbito y conminuta del olécranon; fractura-luxación de Monteggia del tercio medio, y fractura transversa del tercio medio del fémur izquierdo.

Diagnóstico

•Codo izquierdo flotante.

• Fractura supraintercondílea de la paleta humeral izquierda con grave pérdida del ambos pilares y abierta de grado IIIB de Gustilo.

• Fractura conminuta del olécranon, abierta de grado IIIB de Gustilo.

• Fractura de Monteggia abierta de grado IIIB del antebrazo izquierdo.

• Lesión de los nervios radial y mediano izquierdos asociada.

Tratamiento

En un primer momento, procedemos a realizar la cirugía de control del daño de las fracturas. Colocamos fijadores externos de Hoffman II en el fémur. En el codo, realizamos limpieza y un procedimiento de Friedrich extensos; exploramos detalladamente la herida y se evidencia que tanto el nervio mediano como el radial aparecen contundidos, así como una pérdida de la superficie articular de la tróclea y de parte del epicóndilo. Procedemos a la estabilización de la fractura con fijadores externos de Hoffman II

(fig. 1A), y realizamos fasciotomías del brazo y del antebrazo. Trascurridos 5 días, una vez que la situación clínica general del paciente ha mejorado, y pasada la etapa de inmunosupresión, volvemos a intervenirlo y realizamos un enclavado intramedular del fémur. Asimismo, procedemos a la reducción abierta y a la fijación interna de la fractura de la paleta humeral con placa de reconstrucción del epicóndilo lateral, así como a la fijación con agujas Kirschner intramedulares de la fractura del olécranon y diafisaria del cúbito. Colocamos fijadores externos para dar estabilidad y corregir el varo, dejando el codo a unos 90º de flexión (fig. 1B), y se realiza cobertura del defecto cutáneo con un colgajo. El olécranon no se pudo reconstruir con placa debido a la conminución multifragmentaria que observamos intraoperatoriamente, a pesar de intentarlo. Por eso, optamos por tratar las dos fracturas del cúbito con las agujas intramedulares. Otro problema grave era la pérdida del cartílago articular de la columna medial del húmero.

Evolución

 Una vez que el paciente es dado de alta, y siguiendo las indicaciones del Servicio de Neurofisiología de nuestro centro, realizamos un EMG, en el que se objetiva una falta total de conducción tanto del nervio mediano como del radial. La evolución fue favorable. Conseguimos solucionar el problema de las partes blandas y evitar la infección. A los 3 meses, las fracturas del cúbito estaban consolidadas. En este momento, y debido a la ausencia casi completa de movilidad del codo, nos planteamos el tratamiento quirúrgico definitivo. Optamos por la artroplastia total cementada del codo de tipo Coonrad-Morrey, realizada a través de un abordaje posterior (fig. 2). Actualmente, el paciente presenta un balance articular de 15º a 145º sin dolor. La prótesis no muestra signos de movilización. Los nuevos estudios con EMG realizados al cabo de 1 año muestran la completa recuperación del nervio mediano y radial en el proceso de resolución; se observa, asimismo, una buena movilidad de la muñeca con flexión dorsal activa completa.

Discusión

El codo flotante se define como la fractura del húmero y del antebrazo ipsolaterales, suponiendo que existe una lesión extraordinariamente grave. Se clasifica en tres grados en función de la gravedad de la lesión: 1) grado I, codo flotante sin lesión articular; 2) grado II, con luxación radiocubital distal, y 3) grado III, con fractura articular del húmero distal (caso descrito)1.
Aunque la reducción abierta y la fijación interna con placas es el estándar de oro en el tratamiento de las fracturas intraarticulares del húmero distal en pacientes jóvenes2, en este caso era inviable debido a la pérdida de las dos terceras partes de la superficie articular del húmero distal y a
la pérdida por la conminución de la superficie articular del olécranon3. Podríamos haber optado por implantar una prótesis en el segundo tiempo quirúrgico, pero preferimos posponerlo por el grave problema de partes blandas no resuelto aún en aquel momento, con el consiguiente riesgo de infección. A esto hay que añadir el problema del aparato extensor del codo (inserción tricipital). También preferimos solucionar las fracturas del cúbito antes de colocar la prótesis; a todo ello se sumaba la dificultad de implantar el componente cubital con la fractura diafisaria sin resolver.
Consideramos que hicimos un planteamiento adecuado en esta grave lesión de codo. Con la implantación de la prótesis, y una vez resueltas las fracturas, la recuperación del balance articular está siendo óptima, al igual que la neurológica.
La otra alternativa que nos planteamos fue valorar la reconstrucción con aloinjerto, pero llegamos a la conclusión de que, desde el punto de vista funcional, a medio y a largo plazo, de lo que más se iba a beneficiar el paciente era de la prótesis.  

Bibliografía

1. De Carli P, Boretto JG, Bourgeois WO, Gallucci GL. Floating dislocated elbow: a variant vith articular fracture of the humerus. J Trauma. 2006; 60: 421-2.
2. MKee MD, Veillette CJH, Hall JA, Schemist EH, Widl LM, Leung I, et al. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction-internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18: 3-12.
3. McKee MD, Pugh DMW, Richards RR, Pedersen E, Jones C, Schemist EH. Effect of humeral condyle resection on strength and functional outcome after semi-constrained total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85: 802-7. 

Tablas, imágenes o figuras:

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Acción Nombre archivo Pie de foto Visualizar
C100134i_Picture1.png Fig. 1. A. Control del daño tras la llegada a Urgencias del paciente. B. Reconstrucción con placa, agujas de Kirschner y fijador externo.
C100134i_Picture2.png Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria de la prótesis. B. Control radiológico posquirúrgico.

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